НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Методические пособия для студентов

Действие
ионизирующего излучения никогда не
ограничивается только повреждением
опухолевых клеток. Даже при самом
совершенном способе лучевой терапии в
зону облучения попадают большие объемы
нормальных тканей и органов. Это приводит
к снижению их регенераторных способностей,
ухудшает общее состояние больного и
реактивность организма.

Лучевая терапия
вызывает временные, а иногда и стойкие
функциональные и органические нарушения
в различных органах и системах. В связи
с этим различают лучевые реакции и
повреждения. Лучевыми реакциями принято
называть изменения в органах и тканях
в ответ на действие ионизирующего
излучения, характеризующиеся обратимостью
процессов и возникающие во время
прохождения больными курса лучевой
терапии.

Те необратимые
изменения, которые возникают спустя
определенное время после облучения,
называют лучевыми повреждениями или
осложнениями.

Степень
выраженности лучевых реакций повреждения
зависит:

  1. от
    индивидуальной чувствительности (более
    чувствительны дети),

  2. от способа
    подведения дозы,

  3. от качества
    и вида ионизирующего излучения,

  4. от методики
    облучения и величины дозы (различные
    режимы фракционирования),

  5. от погрешностей
    в выполнении той или иной методики (на
    устаревшем оборудовании ошибка в
    подведении дозы может достигать 30%), не
    учитываются дозы с противолежащих
    перекрестных полей, возможность
    наслоения полей,

  6. от квалификации
    врача,

  7. от погрешностей
    дозиметрии,

  8. от давления
    на лучевого терапевта клиницистами,

  9. от ошибок
    в диагностике.

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Лучевые
реакции и повреждения бывают общими и
местными. Клинически общая лучевая
реакция проявляется различными
функциональными расстройствами со
стороны центральной нервной системы
(головная боль, головокружение,
расстройство сна), сердечно-сосудистой
(тахикардия, падение артериального
давления), кроветворной (лейкопения,
анемия, тромбоцитопения), пищеварительной
(снижение аппетита, тошнота, рвота), а
также обменных процессов (потеря в
весе).

1 стадия –
эритема, развивается при воздействии
на кожу дозы 25-30 Гр, в ее основе лежит
расширение капилляров,

2 стадия – сухой
дерматит, происходит отслоение эпидермиса,
после подведения дозы в 45-50 Гр,

3 стадия –
влажный дерматит, появляется при дозе,
превышающей 50 Гр., характеризуется
появлением пузырей вследствие отторжения
эпидермиса по экссудативному типу,

4 стадия –
язвенный дерматит, для которого характерны
более глубокие и длительно незаживающие
изменения на коже.

Для
профилактики и лечения лучевой реакции
на коже рекомендуется полностью исключить
механическое, термическое (горячая
вода, физиопроцедуры), химическое (йод,
спирт) воздействие на кожу в месте
облучения. Рекомендуется смазывание
кожи мазями, содержащими витамины А, Е,
Д. Эффективен 0,25-0,5% масляный раствор
цитраля, масло плодов шиповника, облепихи,
мази, содержащие кортикостероиды,
метилурациловая и эмбриональная мази.

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Подобные
изменения наблюдаются при облучении
слизистых оболочек. Вначале появляются
гиперемии (10 Гр), после подведения дозы
25-30 Гр появляется очаговый эпителиит,
который переходит в сливной пленчатый
радиоэпителиит (35 Гр). После отторжения
некротизированного эпителия обнажаются
эрозированные поверхности, что
соответствует эрозивному радиоэпителииту
(45-50 Гр). Данные реакции являются
допустимыми или неизбежными при облучении
полости рта, пищевода, мочевого пузыря,
кишечника.

При лучевой
терапии опухолей верхней и нижней
челюсти, твердого и мягкого неба, дна
полости рта, языка наряду с радиоэпителиитом
наблюдаются нарушение слюноотделения
и изменение вкусовых ощущений. Ксеростомия
– нарушение функции слюнных желез –
проявляется в виде сухости во рту по
утрам и ночью и отделением густой слюны
в течение дня. Слюноотделение нормализуется
через 2-4 нед, вкусовые ощущения – через
3-5 нед.

Для лечения
острых лучевых эпителиитов применяют
их орошение 5-10% раствором димексида в
виде полосканий при поражении слизистой
полости рта или носоглотки, микроклизм
при лучевых ректитах или инстилляций
в мочевой пузырь, чередуя такое лечение
с масляными аппликациями (облепиховое
масло, масло шиповника).

При лечении
эпителиита верхних дыхательных путей
проводят ингаляции раствором димексида,
применяют антибиотики. А для лечения
эзофагита рекомендуется пероральный
прием 30% масла облепихи. Наряду с местным
лечением радиоэпителиитов назначают
парентеральное введение десенсибилизаторов
(димедрол, супрастин), транквилизаторов
(седуксен, тазепам), средства, способствующие
повышению неспецифической защиты
организма (продигиозан).

Лучевые
реакции на коже и слизистых не представляют
опасности, т.к. они заканчиваются
эпителизацией через 3-4 нед. На коже может
остаться гиперемия или пигментация.

Лучевые
поврежденияподразделяются на ранние
и поздние. В случае применения высоких
поглощенных доз излучения развивается
острый (ранний) лучевой некроз, переходящий
в хронический. Если поглощенная доза
не на много превышает толерантную, то
развиваются склеротические процессы.
Ранние лучевые повреждения являются
как бы продолжением лучевой реакции,
которая не стихает в положенные сроки,
а постепенно переходит в лучевое
повреждение. К ранним лучевым повреждениям
относятся острый лучевой некроз и ранняя
лучевая язва.

Поздние лучевые
повреждения наступают спустя более
трех месяцев или несколько лет после
лучевой терапии. В основе лучевых
осложнений лежит повреждающее действие
ионизирующего излучения, которое
проявляется нарушением микроциркуляции
облученной области. В дальнейшем в
патологический процесс вовлекаются
более крупные сосуды, что ведет к
нарушению регионарной циркуляции.

Одним из
частых лучевых повреждений является
лучевая язва, которая характеризуется
длительным периодом экссудации и вялым
развитием грануляционной ткани. На фоне
длительно существующей язвы может
развиться лучевой рак.

Консервативное
лечение лучевых язв включает в себя
борьбу с инфекцией (антибиотики,
дезинфицирующие промывания), растворение
и удаление некротических масс (повязки
с гипертоническими растворами) и
стимуляцию грануляций (биостимуляторы,
витамины). Если консервативное лечение
безуспешно, то прибегают к хирургическому
– широкому иссечению язвы с выполнением
пластических операций.

К поздним
лучевым повреждениям относятся
атрофический дерматит и индуративный
отек. При атрофическом дерматите
наблюдается истончение и сухость кожи,
появление островков гиперкератоза,
трещин.

В основе
индуративного отека лежит лимфостаз и
фиброз кожи и подкожной клетчатки.
Облученная кожа утолщается, становится
плотной, резко болезненной. В качестве
лечения целесообразно использовать
рассасывающие препараты.

Аналогичные
изменения происходят на слизистых
оболочках и выражаются в виде атрофии,
лучевых язв, свищей.

В результате
облучения регионарных лимфатических
коллекторов в случае сочетания лучевого
лечения с хирургическим лечением
возможен отек конечностей вплоть до
развития слоновости. Единственным
методом лечения лучевых лимфостазов
является хирургический – выполнение
микрохирургического лимфовенозного
шунтирования.

При облучении
опухолей челюстно-лицевой области
возможно извращение вкуса, появление
металлического привкуса во рту, развитие
множественного кариеса, изменение цвета
зубов. В 14-40% случаев возникают лучевые
остеомиелиты челюстей обычно в течение
первого-второго года облучения.
Профилактикой лучевого остеомиелита
челюстей является санация полости рта,
проводимая до лечения.

Методические указания студентам

Лучевая терапия
применяется как самостоятельный метод,
а также в комплексе с другими методами
воздействия на опухолевой процесс у
75-80% онкостоматологических больных и
является одним из ведущих методов
лечения злокачественных опухолей. В
связи с этим чрезвычайно важно уметь
правильно определить тактику лечения
конкретного больного.

Лучевая
терапия опухолей кожи. Наиболее часто
на коже встречаются опухоли эпителиальной
природы. Базальноклеточная опухоль
характеризуется деструктивным ростом,
склонна к рецидивированию, не дает
метастазов, имеет вид уплотненной
плоской бляшки, располагается на коже
лица и шеи.

К типичным
злокачественным опухолям кожи относятся
плоскоклеточные раки, которые бывают
поверхностные и глубокие и локализуются
в области крыльев носа, на веках, щеках.
Метастазы рака кожи наблюдаются чаще
в ближайших регионарных лимфоузлах,
однако возможен и гематогенный путь
метастазирования.

Излучение,
приводящее при взаимодействии с веществом
к появлению электрических зарядов
разных знаков (ионов, называется
ионизирующим). В процессе ионизации
происходит отрыв одного или нескольких
электронов от атома.

По физическим
свойствам ионизирующие излучения
разделяют на два вида: квантовое и
корпускулярное. К квантовому излучению
относятся рентгеновское и гамма-излучения,
представляющие собой электромагнитные
колебания и характеризующиеся определенной
длиной волны.

Рентгеновское
излучение возникает при столкновении
быстрых электронов с атомами вещества
анода в рентгеновской трубке, при этом
энергия его фотонов составляет 0,05-400
кэв, максимум поглощенной дозы находится
практически на облучаемой поверхности,
а слой половинного ослабления на
расстоянии 6 см.

существует возможность
выбора вида излучения (квантовое или
электронное) и регулирования энергии
излучения, небольшие размеры сечения
пучка электронов на мишени (0,5-3 мм),
небольшой вклад рассеянного излучения
и, следовательно, меньшая интегральная
доза вне полезного пучка, высокая
мощность дозы в рабочем пучке излучения.

Гамма-излучение
отличается от рентгеновского только
механизмом происхождения. Гамма-кванты
испускаются самопроизвольно и непрерывно
естественными радиоактивными веществами.
Наиболее часто в клинической практике
применяют радиоактивный кобальт-60 с
энергией квантов 1, 25 МэВ и цезий-137 с
энергией квантов 0,66 МэВ. При гамма-терапии
кобальтом-60 максимальная доза находится
на глубине 5-6 мм, а слой половинного
ослабления равен 12 см.

Бета-излучение
представляет собой поток отрицательно
и положительно заряженных частиц,
обладающих ничтожной массой 1/1840 массы
атома водорода и большой скоростью
87-298 тыс. км/сек.

Проникающая
способность в мягких тканях составляет
1 см. Источниками бета-излучения являются
йод-131, фосфор-32, иттрий-90, золото-198,
которые вводят в виде коллоидных
растворов или рассасывающихся материалов
при контактной терапии.

Излучение
высоких энергий получают в специальных
ускорителях.

а) нейтронное
излучение-поток нейтронов, элементарных
частиц, не имеющих заряда, с массой 1,
00897 атомной единицы массы. Источниками
нейтронов являются ускорители и ядерные
реакторы (для дистанционного облучения),
а также калифорний-252, который успешно
применяется при внутритканевой,
внутриполостной и аппликационной
терапии в лечении опухолей головы и
шеи.

Основным
преимуществом использования нейтронного
облучения является:

  1. отсутствие
    зависимости повреждения:

а) от фазы клеточного цикла

б) от степени насыщения клеток кислородом;

2. Низкая вероятность репарации
сублетальных повреждений

3. Слабая разница в радиочувствительности
клеток различных опухолей.

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

б) протонное
излучение-поток положительно заряженных
частиц с массой, равной 1,00758 атомной
единицы массы, образующиеся при ионизации
атомов водорода. Протонное излучение
успешно используется при лечении
опухолей головного мозга. Преимуществом
протонов перед перечисленными выше
видами ионизирующих излучений является
способность образовывать в конце своего
пробега в тканях максимум ионизации
(пик Брэгга-Грея), что позволяет более
эффективно воздействовать на опухолевые
клетки при щажении здоровых тканей, так
как доза в пике превосходит таковую в
окружающих тканях в 2,5-3,5 раза;

в) пи-мезонное
излучение-поток положительных,
отрицательных и нейтральных частиц,
имеющих промежуточную массу электрона
и протона. Плотность ионизации у
пи-мезонов увеличивается к концу пробега.

Радиобиологические
основы лучевой терапии злокачественных
опухолей.

В основе лучевой
терапии злокачественных опухолей лежит
способность ионизирующего излучения
подавлять функцию размножения и роста,
а при более интенсивном воздействии
вызывать гибель опухолевых клеток.
Проведение опухолевой терапии возможно
благодаря существованию радиотерапевтического
интервала.

Различное
действие ионизирующего излучения на
опухолевые и здоровые клетки объясняет
закон Трибондо-Бергонье (1906 г.), который
гласит, что радиочувствительность
тканей прямо пропорциональна их
митотической активности и уровню
тканевого обмена и обратно пропорциональна
степени дифференциации клеток.

Ионизирующее
излучение вызывает гибель клетки двумя
путями. По современным представлениям
клетка гибнет в результате поражения
ядерных структур-ДНК, дезоксирибонуклеопротеидов.
Облучение приводит к разрыву ДНК. Это
так называемый механизм прямого
воздействия на клетку. Вторым механизмом
в лучевом повреждении клеток является
непрямое воздействие, при котором
происходит радиолиз воды.

Биологический
эффект ионизирующего излучения зависит
от следующих факторов:

  1. вида
    излучения. Эффективность биологического
    действия различных видов излучения
    неодинакова. Это значит, что равные по
    физическому значению дозы оказывают
    разное действие на организм. Различное
    действие на организм обусловлено
    неодинаковой проникающей способностью
    разных видов излучения и плотностью
    ионизации. Для характеристики этих
    различий введено понятие относительной
    биологической эффективности (ОБЭ),
    отражающее разницу в биологическом
    действии сравниваемых видов излучения.

ОБЭ — отношение поглощенной дозы (До)
образцового излучения (рентгеновское
излучение при 200 кВ), вызывающего
определенный биологический эффект, к
поглощенной дозе (Д) рассматриваемого
излучения, вызывающей тот же эффект.

Одним из важнейших параметров при
определении ОБЭ является линейная
плотность ионизации. Способность
заряженных частиц вызывать ионизацию
пропорциональна квадрату заряда и
обратно пропорциональна скорости
движения частиц. Таким образом, чем
больше заряд и меньше скорость, тем
больше актов ионизации вызовет частица
на своем пути, тем выше ее биологическая
эффективность.

Быстрые электроны
относятся к редкоионизирующим излучениям;
протоны, нейтроны и другие тяжелые
частицы наоборот являются плотноионизирующими.
Относительная биологическая эффективность
более выражена при воздействии
плотноионизирующего излучения (ОБЭ:
рентгеновского излучения=1; гамма
излучения Со 60=0,85-0,9; быстрых электронов
(бетатрон 23 МЭВ)=1,59; быстрых нейтронов=10;
альфа-излучения=15-20)

  1. величины
    поглощенной дозы. С повышением дозы
    излучения увеличивается число
    образованных в тканях
    ионов и соответственно увеличивается
    степень биологического эффекта;

  2. объема
    облучаемых тканей. Чем больше объем
    облученных тканей тем более выражена
    ответная биологическая реакция;

  3. распространения
    дозы во времени. Ответная биологическая
    реакция будет тем больше, чем короче
    срок подведения дозы.

Эффективность
лучевой терапии зависит от
радиочувствительности клеток. Установлено,
что после облучения вымирание «рода»
облученной клетки происходит не сразу,
а на уровне нескольких поколений. В
одном случае может погибнуть сама
облученная клетка, в другом — дочерние
клетки. Это объясняет тот факт, что
регрессия опухоли наступает не сразу,
а спустя 2-3 недели после облучения.

В связи с этим
способность облученной клетки к репарации
и время наступления регрессии опухоли
является характеристикой клеточной
пролиферации, а не радиочувствительности
опухолевых клеток.

Радиочувствительность определяют по
степени снижения эффективности
колониеобразования после облучения.
Образование клеткой видимой глазу
колонии, т.е. имеющей диаметр в сотни
микрон, означает, что клетка совершила
не менее 6 делений и сохранила после
облучения способность к неограниченной
пролиферации. Оценивая радиочувствительность
по данной методике, злокачественные
опухоли разделили на:

  1. Радиочувствительные
    (лимфосаркома, лимфогранулематоз,
    опухоль Вильмса, семинома, опухоль
    Юинга, базальноклеточный рак).

  2. Умеренно
    радиочувствительные (плоскоклеточный
    рак).

  3. Умеренно
    радиорезистентные (аденокарцинома).

  4. Радиорезистентные
    (остео-, -хондро-, миксо-, нейро-, липо-,
    миосаркомы, меланомы).

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Кроме того на
чувствительность опухолей влияет ряд
клинических факторов:

  1. Размеры
    опухоли. Опухоли небольших размеров
    более чувствительны.

  2. Гистологическое
    строение опухоли, степень дифференциации
    клеточных элементов, соотношение стромы
    и паренхимы.

  3. Характер
    роста и время удвоения опухоли.

  4. Возраст
    опухоли.

  5. Локализация
    опухоли. Новообразования одной и той
    же гистологической структуры могут
    иметь неодинаковую радиочувствительность,
    что обусловлено разными условиями
    кровоснабжения.

  6. Наличие
    вторичного воспалительного процесса
    и распад опухоли уменьшает ее
    радиочувствительность.

  7. Оксигенация
    опухоли, которая тесно связана с
    кровоснабжением.

  8. Рецидивы
    опухоли, возникающие после облучения,
    менее чувствительны к действию
    ионизирующего излучения.

Международная классификация рака кожи

Т1 – опухоль
не более 2 см в диаметре, поверхностно
расположенная,

Т2 – опухоль
более 2 см в диаметре, но менее 5 см с
незначительной инфильтрацией дермы,

Т3 – опухоль
более 5 см или имеется глубокая инфильтрация
дермы,

Т4 – опухоль
прорастает в хрящ, кость или мышцы,

N0
– лимфоузлы не увеличены,

N1
– подвижные лимфоузлы на соответствующей
стороне поражения,

N2
– подвижные лимфоузлы с 2-х сторон,

N3
– неподвижные лимфоузлы,

М0 – нет
отдаленных метастазов,

М1 – имеются
отдаленные метастазы.

Основными
методами лечения рака кожи является
лучевой, хирургический и комбинированный.

Лучевая
терапия при 1-2 стадиях рака кожи
осуществляется с помощью коротко
дистанционной рентгенотерапии,
длинноволновыми лучами, генерирующими
при напряжении 40-60 кВ. Облучение
производится 5 раз в неделю, разовая
доза 3-5 Гр, суммарная 50-60 Гр. При локализации
опухоли на верхнем или нижнем веке
определенные преимущества (снижение
лучевой нагрузки на окружающие ткани)
имеет внутритканевая гамма-терапия.

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

При лечении
больных раком кожи 3 стадии показана
сочетанная лучевая терапия или
комбинированный метод лечения. Сочетанная
лучевая терапия проводится по расщепленному
курсу в 2 этапа. На 1 этапе при помощи
дистанционной гамма-терапии подводится
суммарная очаговая доза – 40 Гр по
методике обычного фракционирования
(разовая очаговая доза 2 Гр).

Затем
устраивается 2-х недельный перерыв. Он
необходим для стихания лучевых реакций,
реоксигенации опухолевых клеток,
реализации эффектов лучевой терапии.
При уменьшении опухоли в размерах, ее
уплощении, снижении инфильтрации
окружающих тканей на 2-м этапе переходят
на близкофокусную рентгенотерапию до
СОД 70 Гр.

При
комбинированном лечении на 1-м этапе
проводят дистанционную гамма-терапию
до СОД 40 Гр. После 2-х недельного перерыва
осуществляют оперативное вмешательство.

При 4-й стадии
рака кожи показана ДГТ с паллиативной
целью, по расщепленному или многократно
расщепленному курсу до СОД 50-60 Гр.

Меланома кожи
– одна из наиболее злокачественных
опухолей, возникающая из меланоцитов
– клеток, продуцирующих меланин и
имеющих нейроэктодермальное происхождение.
В большинстве случаев опухоль возникает
из ранее существующих родимых пятен
(невусов). Наибольшую опасность в плане
развития злокачественной меланомы
представляет пограничный (эпидермальный)
невус.

Учитывая важное значение раннего
выявления злокачественного процесса,
любые изменения, происходящие с невусом
(усиление и ослабление пигментации,
рост невуса, изъязвление или кровоточивость,
образование узелков или выростов на
поверхности, гиперемия вокруг невуса,
болезненность его) вызывают необходимость
в его удалении.

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Метастазирование
при меланоме носит ранний и бурный
характер. Распространение метастазов
идет по лимфатическим путям и гематогенно.
Учитывая радиорезистентность данной
опухоли, ведущим методом лечения является
хирургический. При невозможности
выполнения операции проводят ДГТ в
сочетании с эндолимфатическим введением
препарата.

Лучевая
терапия рака нижней губы.Рак нижней
губы развивается преимущественно у
мужчин на фоне локальных или диффузных
дискератозов красной каймы. По клинической
картине различают две основных формы
развития опухоли – папиллярную
(экзофитную) и язвенную (эндофитную).
При гистологическом исследовании
опухоли в 95% случаев развивается
плоскоклеточный ороговевающий рак.

Метастазирование рака нижней губы идет
по лимфатическим путям. Наиболее часто
поражаются подчелюстные лимфатические
узлы, при срединном расположении на
губе – подбородочные. Вторым этапом
метастазирования являются глубокие
лимфоузлы шеи (верхние и средние).
Отдаленные метастазы наблюдаются крайне
редко.

T1
– опухоль до 2 см, поверхностная,

T2
– опухоль до 2 см с незначительной
инфильтрацией подлежащих тканей,

T3
– опухоль более 2 см или опухоль с
глубокой инфильтрацией,

Т4 – опухоль,
распространяющаяся на кость,

N1
– увеличены лимфоузлы на стороне
поражения,

N2
– увеличены смещаемые лимфоузлы на
стороне поражения,

N3
– увеличенные не смещаемые лимфатические
узлы,

М0 – отсутствуют
отдаленные метастазы,

Лечение
рака нижней губы можно осуществить
лучевым, оперативным или комбинированным
методом. Из лучевых методов возможно
проведение короткодистанционной
рентгенотерапии, дистанционной
гамма0терапии и внутренней гамма-терапии.
Показания к применению одного из методов
обусловлены характером роста и степенью
распространенности ракового процесса.

При лечении
опухолей 1-2 стадии проводят
короткодистанционную рентгенотерапию,
позволяющую получить высокий процент
стойких излечений (94-96%) и хороший
косметический эффект. При облучении
размер и форма тубуса выбирается таким
образом, чтобы в поле облучения наряду
с опухолью включались и 1 см прилегающих
здоровых тканей.

СОД составляет 50-60 Гр
за 12-15 фракций при облучении 5 раз в
неделю. Для защиты альвеолярного отростка
от воздействия прямого пучка излучения,
а также для защиты слизистой оболочки
рта от вторичного излучения используются
прикусные блоки, позволяющие оттеснить
нижнюю губу кпереди от зубов нижней
челюсти.

При 3 стадии
ракового процесса предпочтение отдается
сочетанной лучевой терапии. Облучение
первичного очага осуществляется на 1
этапе при помощи ДГТ с двух боковых
полей РОД – 2 Гр до СОД – 40 Гр. После 2-х
недельного перерыва, который необходим
для стихания лучевых реакций, реализации
эффекта лучевой терапии и реоксигенации
опухоли, переходят на близкофокусную
рентгенотерапию.

При наличии односторонних
подвижных лимфоузлов их облучают с
одного бокового поля на гамма-терапевтической
установке. Двустороннее поражение
лимфоузлов подчелюстной области требует
облучения с 2-х боковых встречных полей.
Лимфоузлы на шее (средний и нижний
отделы) облучают гамма-излучением Со-60
с переднего и заднего полей с целью
исключения из зоны лучевого воздействия
гортани и спинного мозга.

Суммарная
доза при радикальном курсе составляет
70 Гр. При проведении лучевой терапии в
плане комбинированного лечения с целью
предоперационной подготовки подводится
СОД – 40 Гр от ДГТ с последующей операцией
через 2 недели.

При раке 4
стадии применяют ДГТ с паллиативной
целью. Облучение проводят с двух боковых
полей по многократно расщепленному
курсу, в 3-4 этапа, РОД составляет 3 Гр, за
этап – 15 Гр, за 4 этапа – СОД – 60 Гр.

Лучевая
терапия рака орофарингеальной области.
Среди злокачественных новообразований
полости рта ведущее место занимают
эпителиальные опухоли. Большинство из
них (94,8%) имеет строение плоскоклеточного
рака различной степени дифференцировки,
причем преобладает плоскоклеточный
ороговевающий рак (75,5%).

Международная
классификация по системе ТNM

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Т – первичная
опухоль

ТХ – недостаточно
данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная
опухоль не определяется.

Тis– преинвазивная карцинома (carcinomainsitu).

Т1 – опухоль
до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль
до 4 см в наибольшем измерении.

Т3 – опухоль
более 4 см в наибольшем измерении.

Т4 – опухоль
распространяется на соседние структуры:
кость, глубокие мышцы языка, мягкие
ткани шеи, максиллярный синус, кожу.

N– регионарные лимфатические узлы.

NX– недостаточно данных для оценки
регионарных лимфатических узлов.

N0
– регионарные лимфатические узлы не
определяются.

N1
– одиночный лимфатический узел на
стороне поражения размером до 3 см.

N2
– одиночный лимфатический узел на
стороне поражения размером 6 см (N2a),
множественные лимфатические узлы на
стороне поражения до 6 см (N2b),
двустороннее поражение лимфатических
узлов или на противоположенной стороне
размером до 6 см (N2c).

N3
– лимфатические узлы больше 6 см.

М – отдаленные
метастазы

МХ – недостаточно
данных для определения отдаленных
метастазов.

М0 – нет
признаков отдаленных метастазов.

Материал к практическому занятию

1. Программированный контроль.

2. Разбор ренограмм, сцинтиграмм почек,
печени и костей скелета здоровых лиц и
больных. В конце занятий проводится
итоговый контроль знаний студентов на
I–IIуровне
усвоения.

РРГ – радиоренография- динамический
метод регистрации быстро текущих
процессов, основанный на внутривенном
введении РФП натрия о-йодгиппурат131Iнепосредственно в диагностическом
кабинете и начала записи данных с первой
секунды после инъекции (для детей
применяется метка125I).

Показанием для проведения РРГ является
изменения в анализе мочи, заболевания
почек с целью определения их функционального
состояния в динамике, гипертоническая
болезнь и вегетососудистая дистония
по гипертоническому типу (наличие
ренальной гипертензии?), сахарный диабет.

Так как данный метод является
функциональным, для избежания ложно
отрицательных результатов, исследование
не должно проводится натощак (в таких
случаях необходимо, для стабилизации
диуреза выпить до 300 гр. жидкости и
выждать 20 мин.) и исключить стрессовые
ситуации, дающие сосудистые реакции.

Исследования проводятся при помощи
ренографа, датчики которого устанавливаются
на область расположения почек. Результат
выдается в виде ренографических кривых
на дисплее (см. рис. № 5). Нормальная
ренографическая кривая состоит из
следующих сегментов: сосудистый –
подъем кривой в течение 40 – 60 сек.

после
введения РФП, отображающий распределение
препарата в сосудистом русле; секреторный
— продолжающийся подъем кривой связанный
с активной канальцевой секрецией, пик
кривой обозначается — Т mах.,
у взрослых норма до 5 мин., у детей до 5
лет до 3 мин., до 10 лет до 4 мин., старше 10
лет норма как и у взрослых;

экскреторный
сегмент кривой начинается после
достижения Тmax. и оценивается
как — Т½.У взрослых норма до 10 мин., у
детей до 5 лет до 6 мин., до 10 лет 8 мин.
Показатель времени выведения – Т½
определяется в точке пересечения
ниспадающей кривой с линией проведенной
из середины высоты кривой параллельно
оси абсцисс.

— афункциональный тип кривой
характеризуется наличием сосудистого
сегмента и плавного снижения кривой.

— изостенурический тип кривой представлен
сосудистым фрагментом, после которого,
кривая идет параллельно оси абсцисс на
протяжении всего исследования, т.е. в
течение 20 мин. Наблюдается при хронической
почечной недостаточности.

— обтурационный тип кривой состоит из
сосудистого сегмента и секреторного,
в течение 20 мин. наблюдения происходит
накопление РФП без тенденции к выведению.
Такой тип кривой наблюдается при
мочекаменной болезни в случае закрытия
просвета мочеточника камнем (блок
почки), сдавления мочеточника опухолью,
спайками и т.д.

— паренхиматозный тип кривой характеризуется
снижением высоты кривой, по сравнению
с нормальной, сглаженным Тmах,
замедлением времени накопления (секреции)
и выведения (экскреции) РФП и является,
чаще всего, сцинтиграфическим признаком
воспалительного поражения функционирующей
ткани почек (при симметричном поражении
– гломерулонефрита).

ГРАФИКИ КРИВЫХ

рис. № 5

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Гамма-камерная визуализация органов
и систем- современный метод
радионуклидной диагностики. Этот метод
позволяет одновременно визуализировать
исследуемый орган, оценивать процессы
накопления, распределения РФП в нем и,
дополнительно, получать математическую
информацию о состоянии функционирующей
ткани, как при статических, так и
динамических видах исследования.

ОДНОДЕТЕКТОРНАЯ ГАММА-КАМЕРА (см. рис.
№ 6)

рис.
№ 6

ДВУХДЕТЕКТОРНАЯ ГАММА-КАМЕРА С ДВУМЯ
ПРЯМОУГОЛЬНЫМИ ДЕТЕКТОРАМИ, УСТАНОВЛЕННЫМИ
ПОД УГЛОМ В 900(см. рис. № 7).

рис. № 7

ДВУХДЕТЕКТОРНАЯ
ГАММА-КАМЕРА С ПРЯМОУГОЛЬНЫМИ ДЕТЕКТОРАМИ
(см. рис. № 8).

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

рис. № 8

На примерах исследований, наиболее
часто встречающихся в практике,
ознакомимся с возможностями данного
метода.

ДНС – динамическая нефросцинтиграфия.
Показаниями к исследованию функционального
состояния мочевыделительной системы
данным методом являются заболевания
почек и мочевыводящих путей особенно
сопровождающиеся структурными
изменениями, всевозможными дистопиями.
Помимо регистрации временных и
количественных показателей фармакокинетики
РФП, определяется локализация
патологического процесса, где конкретно
происходит задержка препарата.

РФП –
пентатех 99mТс
вводится внутривенно после установки
детектора на область исследования.
Регистрация данных начинается одновременно
с окончанием введения препарата и
проводится каждые 20 сек. в течение 20
мин. исследования в виде сцинтиграмм,
на которых поэтапно изображено поступление
препарата в сердце, крупные сосуды,
сосуды почек и его выведение (см. рис. №
9).

рис. № 9

На
полученных сцинтиграммах дается
визуальная оценка накопления и выведения
препарата, формы, размеров функционирующей
ткани, учитывается и интенсивность
накопления, распределения РФП, указывается
локализация задержки, выбирается кадр
для последующей математической обработки
данных исследования (см. рис. № 10).

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

рис. № 10

Изображение на этом кадре является
суммарным, служит для построения зон
интереса, на основании которых будут
построены кривые, математически
определяющие временные показатели
функции почек. При ДНС зонами интереса
являются: сердце – кривая клиренса,
правая и левая почки. На фотографии с
дисплея компьютера изображено в правом
верхнем углу построенные зоны интереса
и в центре – полученные кривые (см. рис.
№ 11).

рис.
№ 11

СЦИНТИПРО 2.3

ИМЯ ПАЦИЕНТА
———————————————

ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ ———————————————

ЛЕЧ. УЧРЕЖДЕНИЕ
———————————————-

ДИАГНОЗ
————————————————————

ИССЛЕДУЕМЫЙ
ОРГАН ПОЧКИ

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

РФП, ВВОДИМАЯ
АКТИВНОСТЬ пентатех 99mТс,
80 МБк

ЛУЧЕВАЯ НАГРУЗКА почки
2мЗв, моч. пузырь 8,9мЗв, тело 0,2мЗв

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
На сцинтиграммах
в положении сидя проекционное изображение
функционирующей ткани почек расположено
обычно, контуры ровные, размеры не
увеличены, накопление препарата
интенсивное, распределение равномерное,
задержка РФП не визуализируется.
Поступление препарата в мочевой пузырь
выражено интенсивно.

Показатели
фармакокинетики РФП в пределах нормы.

МЕТОДИКА
renal

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Т 1/2 клиренса,
мин. 2,3
до 4

ЛЕВАЯ ПОЧКА
ПРАВАЯ ПОЧКА

Время максимума,
мин. 3,2
2,7 5-7

Время
полувыведения 14,3
12,5 до 18

Время 2/3 макс.,
мин. 6,4
5,9 до 9

Реноиндекс,
% 51,3
49,7

Отношение
максимумов 1,2
0,8

Нередко,
особенно у детей, встречается врожденная
дистопия почек (см. № 12).

рис. № 12

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
На сцинтиграммах
в положении сидя проекционное изображение
функционирующей ткани левой почки низко
расположено в правой половине брюшной
полости под изображением правой почки
и над изображением мочевого пузыря.
Контуры неровные, проекционные размеры
уменьшены, накопление препарата снижено,
задержка РФП визуализируется
преимущественно в области проекции
изображения лоханки.

интенсивно.

Показатели
фармакокинетики РФП определяют выраженное
замедление времени накопления и выведения
препарата левой почкой, снижение ее
реноиндекса.

МЕТОДИКА
renallнорма

ДИНАМИЧЕСКАЯ
СЦИНТИГРАФИЯ

Т 1/2 клиренса,
мин 2.9
до 3

ЛЕВАЯ ПОЧКА
ПРАВАЯ ПОЧКА

Время максимума,
мин 13.7
4.7 до 5

Время
полувыведения 32. 6
14.8 до 15

Время 2/3
максимума ——
7.3 до 8

Реноиндекс
, % 24.6
75.4

Отношение
максимумов 0.6
1.8

Кроме ДНС
для исследования функционального
состояния почечной ткани применяется
СНС — статическая нефросцинтиграфия.Показанием для проведения СНС является
наличие структурных изменений в почках,
например, таких, как кисты, опухоли. На
планарных гамма-камерах исследование
проводится в двух проекциях – прямой
и косой, что не требуется при проведении
данного исследования на томографической
гамма-камере с двумя детекторами.

Лучевая терапия Тема

Виды
ионизирующего излучения, применяемые
с лечебной целью Радиобиологические
основы лучевой терапии. Планирование
лучевого лечения злокачественных
заболеваний.

Цель
занятия:

  1. ознакомить
    студентов с физическими и биологическими
    основами лучевой терапии, с показаниями
    и противопоказаниями к ее проведению,
    основными принципами и программами
    облучения злокачественных новообразований,
    методами их лечения;

  2. научить
    студентов составлять план лучевого
    лечения больных с поверхностной и
    глубокой локализацией опухолей.

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

учебная
комната, кабинеты лучевой терапии,
стационар

Оснащение:Учебные таблицы, рентгенологические
аппараты, аппараты для проведения
лучевой терапии, истории болезней, карты
лучевой терапии.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про лучевую терапию
Adblock
detector