Паллиативное лечение костных метастазов — системная лучевая терапия

Паллиативное лечение, что это такое в онкологии?

Паллиативная медицина представляет собой метод, направленный на повышение качества жизни больного онкологическим заболеванием человека и его родственников, целью которого выступает облегчение его страданий путем купирования болевого синдрома, решения проблем психологического, физического и духовного характера.

Паллиативная терапия в онкологии является областью медицины, которая предполагает объединение врачей, медицинских и социальных работников, психологов, волонтеров и духовных наставников, фармацевтов и сотрудников хосписов.

Паллиативное лечение рака направлено на решение следующих основных проблем:

1. Физических. Направлено на устранение симптоматики заболевания.
2. Психологические. Помощь направлена на устранение страхов, гнева и эмоционального напряжения.
3. Социальные. Решение проблем с потребностями семьи больного, его работой, домом, взаимоотношениями и так далее.
4. Духовные, при которых удовлетворяется потребность в спокойствии.

При решении всех этих проблем онкобольного, важно руководствоваться моральными принципами, уважительно относиться к жизни неизлечимо больного человека, его самостоятельности и достоинству.

Нередко больные онкологическими патологиями получают хороший уход в хосписах – медицинских учреждениях для неизлечимых больных, при которых осуществляется должный уход за умирающими. Здесь люди имеют возможность получать питание, лечение, обезболивающие препараты, общение с родственниками и друзьями и прочее.

Целью нахождения в хосписе является смягчение последних дней жизни человека, облегчая его страдания. Помощь медиков включает следующие моменты:

1. Противоболевая терапия, в ходе которой оценивается степень выраженности и тип болевых ощущений, подбираются обезболивающие препараты, анальгетики, расписывается схема их употребления.
2. Симптоматическая медикаментозная терапия, при которой проводится лечение расстройств ЖКТ, респираторных заболеваний, кожных нарушений, консультации касаемо особенностей питания, оказание помощи по хирургическому лечению различных осложнений рака.
3. Связь с хосписами. В этом случае медики проводят беседу с пациентом и членами его семьи о возможности оказания паллиативной помощи по месту их проживания, о процессе назначения обезболивающих наркотических препаратов.
4. Ксенонотерапия для нормализации эмоционального состояния пациента. Этот метод терапии предполагает использование специального инертного газа для лечения стрессовых и депрессивных состояний пациента, головных болей, сердечно-сосудистой системы.

Изотопы для лечения метастазов

Изотопы, применяемые для лечения метастазов рака молочной железы в кости, относятся к группе костноспецифичных.

Радиоактивный фосфор (32Р) был одним из первых специфичных изотопов, используемых в медицине. Этот изотоп впервые был применен в лечении эритроцитоза, когда под его действием значительно снизилась выработка эритроцитов в результате захвата изотопа костным мозгом. 32Р является чистым бета-излучателем с периодом полураспада 14,3 дней.

Бета-частицы имеют максимальную энергию 1,7meV c проникающей способностью в несколько миллиметров. Отсутствие гамма-излучения при распаде 32Р означает невозможность визуального контроля, но в то же время исключает проблемы, связанные с радиационной защитой. Первые сведения об использовании радиоактивного фосфора в лечении костных опухолей появились в 1941 году, когда его использовали при костных метастазах рака молочной железы и остеогенной саркоме.

С тех пор периодически публиковались статьи, в которых, с одной стороны, подтверждалась эффективность 32Р, с другой — отмечалось его значительное токсическое воздействие на костный мозг. Предпринимались попытки совместного применения 32Р с тестостероном, стимулирующим костный мозг.

Последние сообщения по применению данной схемы свидетельствуют о том, что 87% пациентов отмечали значительное снижение интенсивности боли, при этом были зарегистрированы значительные проблемы с состоянием костного мозга (Maxfield et al., 1958).

Ряд авторов проводили исследования, связанные с попытками снижения миелотоксичности путем назначения 32Р-пирофосфата и 32Р-дифосфоната (Miller, 1974; Hall et al., 1975; Francis et al., 1976; Werner et al., 1980).

Малочисленные данные об использовании этих препаратов опять указывают на высокую противоболевую активность, но, с другой стороны, и на значительную костномозговую токсичность. Положительный эффект при использовании радиоактивного фосфора-32 для лечения болевого синдрома при костных метастазах рака молочной железы отмечен в исследованиях Кантина А.В. (1971), Шишкиной В.В. и соавт. (1986, 1988).

В частности, при пероральном введении фосфора-32 в дозе 74-111МBq у больных раком молочной железы с метастазами в кости положительный эффект был достигнут в 86% наблюдений. Эти результаты обнадеживают, так как авторами проанализированы результаты лечения 332 больных, при этом 46 из них получили 2 курса и 10 — 3 курса терапии.

Кроме того, Шишкина В.В. и соавт. (1988) использовали введение радиоактивного фосфора на фоне дистанционной лучевой терапией, и в сочетании с термотерапией и без нее в сравнении с изолированной дистанционной лучевой терапией. Авторы отмечают, что лучший эффект был получен при сочетанной лучевой терапии с термотерапией или без нее.

Стронций (89Sr) является химическим аналогом кальция, и при поступлении в кости включается в минеральную структуру. Стронций преимущественно накапливается в местах остеобластической активности и, в связи с этим, имеет преимущества перед фосфором. 89Sr является бета-излучателем, а проникающая способность бета-излучения составляет 8 мм. Это позволяет избирательно облучать кости в местах его захвата. Препарат назначается внутривенно.

Изучение гамма-излучения 89Sr подтверждает тот факт, что показатели захвата и удержания препарата значительно выше в костных метастазах, где повышена минерализация, т.е при остеобластическом типе метастазирования (Ben Josef et al., 1995).

В костных метастазах стронция накапливается в 2-2,5 раза больше, чем в нормальных костях. Обычная его доза составляет 150МBq. Эффективность метода может быть сопоставима с облучением половины тела при более низкой токсичности, обусловленной приходящей миелосупрессией. В настоящее время мы имеем убедительные данные о терапевтическом эффекте метастрона (хлорида стронция-89) (табл. 11.2.1.8).

Таблица 11.2.1.8. Эффективность хлорида стронция-89 в лечении костных метастазов

Поиск новых радиофармпрепаратов привел к испытаниям таких открытых радионуклидов, как самарий и рений.

Самарий (153Sm) — новый изотоп, применение которого только изучается. Изотоп 153Sm объединяется с бисфосфонатной структурой в составе 153Sm-EDMP. Данное сочетание является новым направлением в радиоизотопной терапии, так как бисфосфонат обладает селективной способностью накапливаться в костях. Это дает возможность прицельного облучения зон метастатического поражения костей.

Самарий распадается с высвобождением как бета-частиц, так и гамма-излучения, и имеет короткий период полураспада — 46,3 час. Максимальная энергия бета-частиц — 0,81meV, что придает им относительно низкую проникающую способность (около 1 мм).

Энергия гамма-фотона (103keV) позволяет с помощью гамма-камеры получать изображение распределения и места захвата препарата. Самарий находится в стадии изучения, тем не менее, последние публикации свидетельствуют о том, что изотоп достаточно эффективен (табл. 11.2.1.9).

Таблица 11.2.1.9. Эффективность самария-153 в лечении костных метастазов

Рений (186Re-HEDP) является бета-излучателем с максимальной энергией излучения равной 1,07meV, при этом 9% спектра составляет гамма-излучение, что позволяет выполнять диагностическое сканирование. Малая токсичность рения позволяет вводить этот изотоп повторно.

De Klerk et al. (1992, 1998) изучили фармакокинетику 186Re-HEDP у 11 пациентов (17 исследований) раком молочной железы или простаты с костными метастазами. Период полураспада 186Re в трех фракциях крови (цельная кровь, плазма и жидкость плазмы) была 40,1±5,0, 41,0±6,0 и 29,5±6,4 часа, соответственно.

Полная уринарная экскреция 186Re составила 69±15 %, из которой 71±6 % выделялось в течение первых 24 ч после инъекции. Авторы пришли к заключению, что максимально допустимая доза 186Re-HEDP у больных с метастатическим раком молочной железы составляет 2405MBq (65mCi).

Имеющиеся данные по использованию радиоактивного рения в лечении костных метастазов убеждают в эффективности этого препарата (табл. 11.2.1.10).

Таблица 11.2.1.10. Эффективность рения-186 в лечении костных метастазов

В вопросе использования радиофармпрепаратов для паллиативного лечения костных метастазов остается ряд нерешенных проблем. В связи с этим существует разная оценка данного метода врачами онкологами. В качестве иллюстрации можно привести интересные данные, полученные в США (Papatheofanis, 1999).

Ста медицинским онкологам давали краткое клиническое резюме трех пациентов с метастатическим раком. Методы лечения включали энтеральный, парентеральный и подкожный пути введения наркотических анальгетиков; дистанционную лучевую терапию и системную изотопную терапию (стронций-89, самарий-153).

Мнение онкологов оценивалось в баллах от 1 (наиболее подходящий вариант) до 10 (наименее подходящий вариант), в зависимости от уместности каждого предложенного метода для каждого пациента. В результате системная лучевая терапия была воспринята как наименее подходящий метод паллиативного лечения метастатической костной боли по сравнению с наркотическими анальгетиками.

Некоторое расширение показаний для системной лучевой терапии было обозначено для пациента с распространенной метастатической болезнью, не смотря на литературные данные, которые говорят о том, что именно у этих больных радиоизотопная терапия дает наименьший эффект.

Онкологи оценили возможности системной лучевой терапии как низкие у больных с локализованной ранней формой метастатического процесса, в то время как по данным литературы, именно у этих пациентов эффект от лечения бывает наибольший.

В заключении автор делает вывод, что онкологи оценивают возможности системной лучевой терапии как низкие. Отношение к радиоизотопной терапии улучшается по мере увеличения распространенности заболевания. Как итог такого ошибочного мнения, системная лучевая терапия костных метастазов в повседневной практике применяется не так часто, как это должно быть на самом деле.

Для того, чтобы сформировать собственное мнение о системной лучевой терапии костных метастазов и попытаться ответить на ряд нерешенных вопросов в отношении данного метода, мы провели собственное исследование.

В период с 1997 по 2000 гг. для лечения болевого синдрома у больных с костными метастазами мы использовали радиофармпрепарат — «Метастрон» (фирма «Амершам») и отечественный радиофармпрепарат — раствор хлорида стронция-89 (завод «Медрадиопрепарат»).

Лечение было проведено 43 пациентам: рак молочной железы был зарегистрирован у 29 (67,4%), предстательной железы — у10 (23,3%), почки — у 3 (6,97%) и шейки матки — у 1 (2,33%) больной. Возраст пациентов варьировал от 33 до 76 лет. Одиночные метастазы в костях были выявлены у 2 (4,65%) больных, множественные — у 37 (86,05%), сочетанное поражение костной системы и других органов отмечалось у 3 (6,98%) больных.

Радиофармпрепарат вводился внутривенно, струйно, в дозе 160 МБк. Повторная системная лучевая терапия проводилась 14 больным дважды, и 5 — трижды. Лечение с использованием хлорида стронция-89 осуществлялось преимущественно в комбинации с локальной лучевой терапией, химиотерапией и гормонотерапией, а также в самостоятельном варианте.

Оказание паллиативной помощи

В онкологии данный метод лечения необходим в случае нецелесообразности проведения терапии. Паллиативная химиотерапия используется для того, чтобы сохранить пораженный орган, улучшив качество жизни пациента, так как при проведении оперативных вмешательств могут возникнуть осложнения, а само хирургическое лечение не даст положительных результатов.

Химиотерапия обеспечивает уменьшение проявлений симптоматики патологии, останавливает скорость развития злокачественных опухолей, но не дает возможности избавиться от заболевания. В этом случае медики назначают новые химические препараты, что имеют небольшое количество побочных эффектов, но сильно угнетают рост опухоли.

Цель курса паллиативной медицины в онкологии – применение методов, которые больной человек может использовать дома. Медики консультируют пациента на дому, проводят психологическую подготовку после выписки из стационара, осуществляют регулярное наблюдение за больным, оказывая тем самым поддержку и внимание.

Паллиативная химиотерапия

Паллиативная помощь в онкологии основана на следующих принципах:

1. Устранение болевого синдрома. Врач оценивает степень болевого синдрома у конкретного пациента, выписывает ему эффективные препараты, которые оказывают быстрое действие.
2. Устранение расстройств ЖКТ. Данный вид терапии направлен на снижение проявлений главной симптоматики онкологического заболевания и устранения побочных эффектов лучевой и химиотерапии.
3. Составление рациона питания. Питание должно способствовать поддержанию постоянной массы тела больного, улучшать его самочувствие.
4. Психологическая поддержка пациентов и их семей. Такая помощь очень важна для неизлечимо больного человека. Врач нередко выписывает успокоительные препараты и антидепрессанты.

Данный вид лечения проводится при наличии распространенных по организму неоперабельных раковых опухолей с целью улучшения самочувствия пациента.

Полихимиотерапия (ПХТ) в онкологии предполагает использование лекарственных препаратов для торможения роста новообразований и метастаз при компрессии жизненно важных органов, поражений костей. Такой подход нередко может продлить жизнь пациенту на месяцы или годы и применяется, когда возможности специализированного лечения ограничены. В 50% случаев химиотерапии проводится паллиативное лечение.

Медицинская статистика говорит о том, что повышение качества жизни при помощи паллиативного лечения наблюдалось, когда проводилась химиотерапия при раке желудка, легких, яичников и метастатическом злокачественном новообразовании молочной железы (РМЖ).

При лечении онкологических заболеваний операции не проводят в том случае, когда развился процесс метастазирования, поражена большая часть организма, заболевание находится на последних стадиях развития и считается неизлечимым. Паллиативная терапия применяется в том случае, когда у пациента наблюдаются следующие формы патологий:

1. Рак легких, который является на последних стадиях неизлечимым и убивает ежегодно более одного миллиона людей. У 20% пациентов при использовании различных методов диагностики устанавливается рак третьей и четвертой степени, который не предполагает хирургического лечения из-за его неэффективности. В этом случае прибегают к использованию химиотерапии, после чего больные могут прожить еще около года.
2. Рак молочной железы (РМЖ). Данное заболевание при распространении метастаз считается неизлечимым и приводит к летальному исходу. Продолжительность жизни после паллиативной терапии составляет около двух лет.
3. Рак яичников в 70% обнаруживается на третьей или четвертой стадии развития. Пятилетняя выживаемость составляет только 5%.
4. Рак толстой кишки ежегодно убивает около шестисот тысяч людей. Паллиативная терапия предполагает диагностику и лечение на поздних стадиях патологии, повышая продолжительность жизни пациентов до двух лет.

Все эти данные говорят о незаменимой роли паллиативного лечения наиболее частых метастатических видов рака.

Продолжительность химиотерапии зависит от прогрессирования патологии, от эффективности препаратов и их переносимости пациентами. Иногда медики в ходе лечения используют раствор этилового спирта. Его вводят в опухоль через тонкую иглу под контролем УЗИ или КТ. Этот препарат оказывает разрушительное действие на новообразование, так как способствует выводу из него воды (дегидратация), в результате чего повреждается структуры белков аномальных клеток.