Лучевая терапия в лечении зрения

Морфологическая характеристика лимфомы Ходжкина

Обнаружение клеток Березовского-Штернберга — непременное условие постановки диагноза лимфомы Ходжкина. В ряде случаев наряду с типичными гигантскими (до 25 мкм) двухъядерными клетками можно увидеть крупные одноядерные формы — клетки Ходжкина, «лакунарные» клетки, а также крупные многоядерные формы с просветлениями («лакунами») в цитоплазме.

Основную массу опухоли составляют многочисленные лимфоциты (в основном Т-клетки), гистиоциты, гранулоциты, эозинофилы и клетки стромы. В зависимости от соотношения этих клеточных элементов, их расположения и структуры опухоли предложена гистологическая классификация (1971 год), дополненная согласно Международной классификации лимфоидных опухолей ВОЗ (1999 год).

Выделены классические варианты лимфомы Ходжкина — нодулярный склероз, смешанноклеточный вариант, вариант с лимфоидным преобладанием и с лимфоидным истощением; отдельно описан вариант с нодулярным лимфоидным преобладанием. Наиболее широко распространены вариант с нодулярным склерозом и смешанноклеточный вариант (доля других форм составляет у детей не более 10%). В Украине смешанноклеточный вариант лимфогранулематоза обнаруживают у детей в 75% случаев.

При иммунофенотипировании выявляют особенности варианта с нодулярным лимфоидным преобладанием, а также ряд маркёров, позволяющих подтвердить диагноз. Наиболее значимо обнаружение CD15 и CD30, при варианте с нодулярным лимфоидным преобладанием выявляют В-клеточный антиген CD20.

Специфических цитогенетических и молекулярных характеристик опухолевых клеток (на уровне стандартных методов исследования) при лимфогранулематозе не описано. Приоритетное значение для диагностики болезни Ходжкина имеет высококачественная гистологическая оценка.

Дифференциальная диагностика

Обычно лимфоопухоли развиваются в лимфоузловых фракциях, отчего они становятся больше размером и вызывают болезненные ощущения.

Лимфоопухоли развиваются поэтапно, а на завершающей стадии начинают пускать метастазы, вызывая развитие дополнительных очагов злокачественного опухолевого процесса.

Существует множество лимфообразований, различающихся по цитологическим, морфологическим и гистологическим особенностям.

У различных лимфом могут быть различные причины образования, которые чаще всего определить не представляется возможным. Хотя онкологи выделяют несколько специфических факторов, способствующих озлокачествлению лимфатических клеток и их скоплению в злокачественные опухоли.

Иногда подобное перерождение происходит под воздействием разного рода инфекционных возбудителей бактериального или вирусного происхождения.

Чаще всего развитие лимфом провоцируют такие агенты, как:

  • Т-клеточный лейкозный вирус, который провоцирует развитие Т-клеточной лимфоопухоли;
  • Вирус Эпштейн-Барра, чаще всего приводящий к возникновению экстранодальной и ходжкинской опухоли, а также лимфообразования Беркитта;
  • Вирус гепатита, вызывающий формирование диффузной В-клеточной или селезеночной опухоли;
  • Иммунодефицитные состояния (ВИЧ, СПИД и пр.);
  • Хеликобактер пилори часто становится виновницей развития лимфоопухоли желудочных тканей;
  • Герпесвирус 8 типа вызывает многоочаговый синдром Кастлмена или эффузионные лимфоопухоли.

Нередко первопричиной формирования злокачественного лимфообразования становятся вредные вещества мутагенного или канцерогенного характера, с которыми часто приходится контактировать лицам, трудящимся на вредном производстве. Особенно опасными считаются химические предприятия, на которых производят гербициды и пестициды.

При наличии генетически обусловленных или аутоиммунных патологий, а также на фоне длительного лечения цитостатических либо иммуносупрессивных препаратов вероятность развития лимфоопухолей значительно возрастает.

Кроме того, немаловажным фактором является пожилой возраст, потому как у молодых пациентов и детей лимфатические образования встречаются сравнительно реже.

При шейной форме лимфогранулематоза исключают вульгарный и туберкулезный лимфаденит. В таких случаях нередко обнаруживают очаги хронической инфекции в полости рта (периодонтит, хронический тонзиллит и др.), носоглотки (аденоидиты и др.), придаточных пазух. Могут быть выражены симптомы интоксикации, воспалительные изменения в крови, пальпируется размягчение лимфоузла в центре.

Кроме того, имеют в виду и болезнь Брилла-Симмерса, инфекционный мононуклеоз, лейкоз. При поражении средостения следует дифференцировать с туберкулезом, саркоидозом, опухолями вилочковой железы, неходжкинскими лимфомами, дермоидными кистами. При внутрибрюшных поражениях дифферециальный диагноз проводят с туберкулезным мезаденитом, псевдотуберкулезом, неходжкинскими лимфомами, а при гепатоспленомегалии — с болезнями накопления, портальной гипертензией, хроническим гепатитом, циррозом печени, опухолями.

Круг заболеваний, дифференцируемых с гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом достаточно велик. Это вирусные инфекции, бактериальные инфекции, лейшманиоз; заболевания крови — гемолитическая и апластическая анемия, миелодиспластический синдром, комбинированные иммунодефициты. Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз может также протекать под маской тяжелых поражений ЦНС.

При проведении дифференциального диагноза с гистиоцитозаии других кпассов наибольшего внимания заслуживает вариант гистиоцитоза из клеток Лангерганса, протекающий с мультисистемными поражениями. Как при гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе, так и при мультисистемном варианте гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза болеют дети младенческого и раннего иозраста, но при гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе всегда отсутсвует семейный анамнез.

Из клинических различий наиболее характерными являются костные поражения при гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе, которые никогда не встречаются при гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе и характерная сыпь {по типу себорреи), которой также не бывает при лимфогистиоцитозе. Поражение ЦНС, которое встречается в 80% случаев при гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе, крайне редко встречается при гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе.

Одно из наиболее достоверных различий при ПГЛГ и ГКЛ — это морфологическая и иммуногистохимическая характеристика. В инфильтрате при гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе имеется моноклональная пролиферация КЛ, нет примеси лимфоцитов и гистиоцитов, также как и признаков лимфоидной атрофии и гемофагоцитоза. Клетки содержат CDla антиген, S-100 протеин, гранулы Бнрбека.

Гистологические варианты лифогранулематоза

  1. Нодулярный склероз — наиболее распространенный вариант, встречается у 50% детей с лифогранулематозом, связан с хорошим прогнозом.
  2. Вариант с лимфоидным преобладанием — прогноз неплохой, если нет нодулярного варианта.
  3. Лимфоидное истощение — обычно этот вариант связан с IV стадией лифогранулематоза с инфильтрацией костного мозга, истощающей лихорадкой.
  4. Смешанно-клеточный вариант (второй по частоте встречаемости у детей с лифогранулематозом).

Можно ли вылечить данное заболевание?

Лимфома не относится к простым диагнозам, но и от такой серьезной патологии можно вылечиться, если, конечно, опухолевый процесс не запущен.

Обычно, когда специалисты обнаруживают воспалительные процессы в лимфоузловых тканях, то они не торопятся с лечением, избирая наблюдательную тактику. Ведь очень часто воспаления в лимфоузловых тканях развиваются совсем по другим причинам, не имеющим ничего общего с лимфоопухолями.

Если воспаление прогрессирует, а лимфоузлы опухают все больше, то назначается биопсия. Когда диагноз лимфомы подтверждается, приступают к непосредственному лечению опухоли.

Благоприятность лечебного процесса зависит не столько от стадии, на которой было выявлено образование, сколько от его разновидности. Безусловно, при наличии 2-3 очагов лечение будет более благоприятным, но даже при гораздо большей распространенности опухолевого процесса можно избавиться от патологии.

Лабораторная диагностика лимфомы Ходжкина

В клиническом анализе крови обнаруживают умеренный нейтрофилёз и лимфопению, практически у всех больных выявляют повышение СОЭ. Возможны умеренная эозинофилия и тромбоцитоз (эти изменения не имеют прямого диагностического значения).

В биохимическом анализе крови специфических изменений нет. Активность лактатдегидрогеназы не повышена или повышена не более чем в 2 раза по сравнению с нормальными значениями (большее повышение активности возможно при гемолизе). Увеличение концентрации ферритина, церулоплазмина и фибриногена не имеет диагностического значения, но в некоторых клиниках эти показатели учитывают в качестве прогностических факторов.

Специфические изменения биохимических показателей (повышение содержания прямого и непрямого билирубина) возможны при редких инициальных поражениях печени, при холестазе вследствие сдавления опухолью, а также при гемолитической анемии.

Иммунологические исследования выявляют количественные и качественные нарушения Т-клеточного звена иммунитета как при прогрессировании заболевания, так и в состоянии ремиссии. Эти изменения могут сохраняться в течение многих лет после выздоровления. Типичны лимфопения, уменьшение количества циркулирующих Т-хелперов, снижение способности лимфоцитов к митогенстимулированной бласттрансформации.

Для оценки поражения костного мозга при лимфоме Ходжкина проведение пункционной аспирационной биопсии практически всегда неинформативно. Обязательный элемент обследования — трепанобиопсия из четырёх точек (за исключением стадий болезни IA и IIА).

Лечение рецидивов неходжкинской лимфомы

Лечение лимфоопухолевых образований является процессом медленным и долготекущим, что дает надежду на благополучное излечение.

Но встречаются и агрессивно прогрессирующие разновидности лимфом, среди которых преобладающее количество приходится на Т-клеточные образования, отличающиеся большей злокачественностью и агрессивностью.

Самыми распространенными методиками лечения лимфомы являются:

  1. Системная полихимиотерапия;
  2. Лечение радиационным облучением;
  3. Хирургическое вмешательство;
  4. Костномозговая пересадка;
  5. Биотерапия;
  6. Медикаментозное лечение иммуностимулирующими препаратами.

Обычно лечебный процесс является комплексным мероприятием, совмещающим несколько различных терапевтических методик. Основной разновидностью лечения лимфоопухолевых образований выступает химиотерапия системного характера с применением нескольких лекарственных препаратов.

Хирургическое лечение лимфомы предполагает удаление образования традиционным оперативным путем. Подобная методика лечения эффективна лишь в том случае, если диагностирован только один очаг лимфоопухоли. Но подобное случается довольно редко, потому хирургический способ лечения не столь популярен. Кроме того, для удаления опухоли необходимы строгие жизненные показания.

Обычно подобная операция проводится при опухолях с желудочно-кишечной локализацией. После эктомии пациенту показано проведение полного полихимиотерапевтического курса, направленного на уничтожение онкоклеток, оставшихся в организме пациента. Подобные действия помогут избежать развития рецидива лимфоопухоли.

Лечение рецидивов неходжкинской лимфомы — сложная задача, при лимфоме Беркитта практически бесперспективная. При других вариантах лимфом эффективность лечения при рецидиве также очень низка. Помимо интенсивной полихимиотерапии, в лечении рецидивов возможно использование экспериментальных методов — иммунотерапии антителами против опухолевых В-клеток (ритуксимаб) и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Протоколы лечения детских лимфом включают подробную разработку диагностических и лечебных мероприятий с учётом особенностей течения болезни, возможных ургентных ситуаций, а также рекомендации по оценке эффективности проводимого лечения и динамическому наблюдению за пациентами после его завершения. Выполнение программной терапии возможно при строгом соблюдении не только режимов полихимиотерапии, но и всего комплекса вышеуказанных мер в условиях специализированных отделений в составе многопрофильных высококвалифицированных детских стационаров.

Инструментальная диагностика лимфомы Ходжкина

Диагностическая лапаротомия в настоящее время используется крайне редко, только в тех исключительных случаях, когда получение субстрата опухоли невозможно другим способом. Во время процедуры проводят ревизию брюшной полости для выявления возможного поражения. Необходима биопсия увеличенных более 1,5 см доступных групп лимфатических узлов, краевая биопсия обеих долей печени. Спленэктомия не рекомендована.

Радиорентгенографические методы исследования необходимы не столько для подтверждения диагноза лимфогранулематоза, сколько для уточнения локализации поражений, их распространённости, т.е. для определения стадии болезни и объёма необходимой противоопухолевой терапии.

Рентгенография грудной клетки — самый доступный, обязательный и достаточно информативный метод исследования при подозрении на лимфому. Снимки делают в двух проекциях (прямой и боковой), что позволяет выявить увеличение лимфатических узлов средостения, инфильтраты в лёгких, их величину и расположение, степень смещения органов грудной клетки, наличие выпота в плевральной полости и в полости перикарда.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, лимфатических узлов даёт информацию об увеличении лимфатических узлов, наличии инфильтратов в паренхиматозных органах. Метод используют как исследование первой линии диагностики, так и для проведения динамического контроля с целью оценки результатов лечения или состояния ремиссии.

КТ грудной клетки, брюшной полости, полости малого таза — высокоинформативный неинвазивный метод, позволяющий верифицировать наличие и характер поражения, особенно при применении констрастирования. Однако при использовании КТ недостаточно чётко визуализируются ворота селезёнки и печени, мезентериальные и подвздошные лимфатические узлы. У детей до 3 лет проведение КТ может быть затруднено по техническим причинам (необходимость наркоза).

MPT используется для выявления поражений костей и ЦНС.

Радиоизотопная диагностика полезна для подтверждения наличия костных поражений (исследование с препаратами технеция) и контроля состояния ремиссии по накоплению радиофармпрепарата в лимфатических узлах средостения (исследование с препаратами галлия).

Химиотерапия при лимфоме

Химиотерапевтическое лечение предполагает использование разнообразных препаратов, действие которых направлено на уничтожение раковых клеточных структур.

Подобное лечение носит системный характер, потому как лекарства вводятся непосредственно в систему кровотока. При этом действующие вещества лекарственных препаратов добираются до раковых клеток практически во всех системах организма.

Химиотерапевтические препараты применяются не только внутривенно, но и орально. Причем лечение обычно осуществляется в условиях больницы. При некоторых локализациях лимфоопухоли дополнительно назначается антибиотикотерапия (например, при онкологии в области живота).

Химиотерапевтические препараты при лечении лимфомы отличаются множеством побочных реакций, потому как подобные средства уничтожают не только аномальные злокачественные, но и полноценные здоровые клеточные структуры. В результате воздействия препаратов для химиотерапии наблюдаются различные побочные реакции.

  • Выпадение волос. После окончания курса лечения волосяной покров снова отрастает, но он может отличаться от первоначального цветом и структурным строением.
  • Помимо волос, от химиотерапии страдает и пищеварительная система. У пациентов пропадает аппетит, беспокоит тошнотно-рвотная симптоматика, диарея, появляются изъязвления на губах, нарушаются глотательные функции.
  • Поскольку в процессе химиотерапии разрушаются и здоровые клетки, то пациент приобретает склонность к инфекционным патологиям, его иммунитет чересчур ослаблен, поэтому постоянно ощущается утомленность и усталость.

В процессе химиотерапевтического лечение крайне важное значение имеет диетический рацион пациента. Сбалансированный рацион необходим для поддержания белкового уровня и во избежание потери веса.

Нередко химиотерапевтическое воздействие сопровождается тошнотой, отсутствием аппетита, рвотой и проблемами с проглатыванием пищи, поэтому рацион корректируется таким образом, чтобы процессы приема пищи доставляли только положительные эмоции и не приносили дискомфорта.

Температура потребляемых блюд не должна быть выше 50°С, само питание при химиотерапии лимфомы должно носить дробный характер, а при наличии тошнотворных признаков рекомендуется рассосать небольшой кусочек лимона или льда.

Лучше принимать пищу в одинаковое время суток, при этом кушать медленно, тщательно пережевывая еду. В основу рациона должна входить жидкая пища вроде каш или супов. При наличии рвоты рекомендуется на несколько часов отказаться от попытки поесть, чтобы избежать развития отвращения к потребляемым блюдам.

  • длительный непрерывный курс полихимиотерапии, подобный программам лечения острого лимфобластного лейкоза с использованием глюкокортикостероидов, винкристина, циклофосфамида, метотрексата и др. (суммарная продолжительность 24-30 мес);
  • базовые препараты — производные антрациклина:
  • непрерывная поддерживающая терапия меркаптопурином и метатрексатом в течение 1,5-2 лет;
  • интенсивность инициальной фазы терапии определяется стадией заболевания;
  • профилактика и лечение поражения ЦНС включают обязательные эндолюмбальные введения цитостатиков (цитарабин и метотрексат) и глюкокортикостероидов в возрастных дозах, а также краниальное облучение в дозе 12-24 Гр больным лимфомой III-IV стадии.
  • 5-6-дневные курсы высокодозной полихимиотерапии в жёстко определённом режиме;
  • основные препараты — метотрексат в высокой дозе и циклофосфамид (фракционирование);
  • цитостатическую нагрузку (число курсов) определяют стадия заболевания, масса опухоли (вычисленная по активности ЛДГ), возможность полной её резекции;
  • поддерживающую терапию не применяют;
  • общая продолжительность лечения — 2-6 курсов от 1 до 6 мес;
  • профилактика поражения ЦНС путём эндолюмбального введения цитостатиков.

При лечении поражений ЦНС показано использование резервуара Омайо. Для больных группы высокого риска (стадия IV и В-клеточный острый лимфобластный лейкоз) при отсутствии полной ремиссии в определённые протоколом сроки необходимо решить вопрос о возможности аллогенной или аутогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, использовании направленной иммунотерапии и других экспериментальных подходов.

Появившийся в последние годы препарат ритуксимаб (мабтера), содержащий гуманизированные анти-СD20 антитела, показал хорошие результаты при лечении агрессивных В-клеточных лимфом взрослых. Препарат позволил преодолеть рефрактерность опухоли, не оказывая выраженного токсичного действия на больного. Проводятся исследования с включением ритуксимаба в программы полихимиотерапии у детей с В-клеточным острым лимфобластным лейкозом, с рефрактерным течением и рецидивами В-клеточных неходжкинских лимфом.

Протокол лечения анапластической крупноклеточной лимфомы практически повторяет вышеперечисленные элементы курсовой полихимиотерапии без последующей поддержки. Интенсивность полихимиотерапии ниже, чем в протоколе для В-клеточной неходжкинской лимфомы, в основном за счёт меньшей дозы метотрексата (за исключением IV стадии заболевания, которую при этом виде лимфомы наблюдают редко).

Излечение (5-летняя бессобытийная выживаемость) у детей с основными вариантами неходжкинской лимфомы составляет, в зависимости от стадии заболевания, около 80%: при локализованных опухолях I и II стадии выживаемость практически равна 100%, в «продвинутых» стадиях (III и IV), особенно при поражении ЦНС, этот показатель ниже — 60-70%.

Лучевая терапия

  • интермиттирующая лихорадка (с подъёмом температуры тела выше 38 °С), не связанная с инфекцией, не купируемая адекватной противоинфекционной терапией;
  • ночной обильный пот;
  • потеря массы тела (при определении стадии учитывают потерю массы более чем на 10% в течение предшествующих 6 мес).

Возможны и другие симптомы (кожный зуд, слабость, анорексия), не учитываемые при стадировании.

Принципы лучевого лечения лимфоопухолей основываются на высокоэнергетическом лучевом воздействии, в результате которого происходит разрушение злокачественных онкоклеток. Причем воздействие оказывается только на определенные области, которые контактируют с радиолучами, остальные ткани находятся в абсолютной безопасности и не подвергаются облучению.

Что касается лечения лимфоопухолей, то при таком диагнозе обычно облучению подвергаются лимфоузловые фракции и ткани, располагающиеся вокруг них.

Чаще всего лучевая терапия при лимфоме применяется в комплексе с системной химиотерапией, а в самостоятельной форме радиооблучение эффективно только при начальной стадии онкопроцесса в лимфатических тканях. Длительность курса лучевой терапии определяется специалистами в соответствии с конкретной клинической картиной.

Обычно средняя длительность подобного лечения не превышает трехнедельного срока. Лечение проводится при участии и под контролем врача-радиолога, который и планирует полный курс терапии облучением, определяет режим и дозу облучения, а также контуры зоны, подвергаемой лучевому воздействию.

Подобное лечение обычно не вызывает каких-либо специфических побочных реакций. Иногда может возникнуть симптоматика, обусловленная проникновением в кровоток продуктов распада погибших онкоклеток. Она проявляется усталостью, слабостью, недомоганиями, которые самостоятельно проходят после окончания курса облучения.

Модификационное лечение биореакции, как еще называют биотерапию, основывается на использовании химических препаратов, изготовленных из клеточных структур самого больного лимфомой.

Считается, что под влиянием подобных препаратов защитные противораковые механизмы активируются, и системы организма начнут самостоятельно бороться с раком.

К видам биотерапии относят и применение моноклональных антител, которые способны объединяться с онкоклетками и способствовать их разрушению. Часто подобное лечение сопровождается симптоматическими проявлениями, напоминающими гриппозные недомогания:

  1. Тошнотой;
  2. Слабостью;
  3. Головными болями;
  4. Ознобом и лихорадочным состоянием и пр.

Но подобная симптоматика самоустраняется после лечения, которое проводится посредством внутривенного введения препарата.

Поражение лёгких при лимфогранулематозе

По Международной клинической классификации выделяют четыре стадии лимфогранулематоза, определение которых со времени первых разработок практически не изменилось.

Клиническая классификация (стадирование) лимфогранулематоза

Стадия

Определение

1

Поражение одной группы лимфатических узлов (1) или одного нелимфоидного органа или области (1 Е)

II

Поражение более двух групп лимфатических узлов с одной стороны диафрагмы (II) или наличие локальных очагов в нелимфоидном органе или регионе поражение одной или нескольких групп лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы (II Е). Число поражённых групп лимфатических узлов может быть указано в определении стадии

III

Поражение групп лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы (III), с поражением или без поражения селезёнки (III С) и/или наличием локальных очагов в нелимфоидном органе или области (III E, III СЕ). Выделяют поражение верхних абдоминальных лимфатических узлов (ворота селезёнки печени, чревные) — стадия III 1, нижних абдоминальных лимфатических узлов (парааортапьные, мезентериальные, подвздошные) — стадия III 2, поражение лимфатических узлов таза — стадия III 3

IV

Диффузное или диссеминированное поражение одного или нескольких нелимфоидных органов или тканей с поражением или без поражения лимфатических узлов. Поражение печени и костного мозга всегда означает стадию IV

Поражение органов или тканей должно быть подтверждено гистологически. Поражение лёгких диагностируют по результатам рентгенографии и КТ (биопсия не обязательна).

При наличии хотя бы одного из симптомов активности в определение стадии добавляют букву В, при их отсутствии — букву А.

Определение стадии без использования инвазивных методов — стадирование. Уточнение распространения опухоли с помощью хирургического вмешательства (лапаротомия со спленэктомией, биопсия печени и внутрибрюшных лимфатических узлов, трепанобиопсия) — хирургическое стадирование (при этом стадию классифицируют как патологическую).

При современных возможностях визуализации хирургическое стадирование применяют всё реже, тем более что существует риск таких осложнений лапаротомии со спленэктомией, как развитие молниеносного сепсиса (в любые сроки после операции), кишечной непроходимости, спаечной болезни. Для профилактики сепсиса до спленэктомии пациентов необходимо вакцинировать против пневмококка и Haemophilus influenzae.

Показания для применения того или иного метода стадирования определяют в зависимости от используемых в клинике терапевтических программ. Если основой лечения является лучевая терапия, необходимо как можно более точно определить локализацию поражения с помощью хирургического стадирования. Проведение хирургического вмешательства может потребоваться для получения материала в сложных диагностических ситуациях.

  • лимфатические узлы средостения и/или корня лёгкого не поражаются;
  • локализация и тип поражения различны — перибронхиально, в виде распространённых очагов, иногда с распадом;
  • утолщение плевры с наличием выпота.

Точная диагностика возможна только при помощи МРТ.

Пересадка костного мозга

Кости при лимфогранулематозе поражаются редко, чаще процесс локализован в позвонках, тазобедренных суставах.

Костный мозг вовлекается в патологический процесс в 5-10% случаев. Поражение диагностируют при обнаружении очагов лимфогранулематозной ткани с единичными клетками Ходжкина и Березовского-Штернберга при гистологическом исследовании костного мозга, полученного путём трепанобиопсии. В аспирационном материале специфические для лимфомы Ходжкина клетки почти никогда не выявляют. Поражение костного мозга, наряду с нередким феноменом гемофагоцитоза, может быть причиной цитопении.

Часто лимфома Ходжкина сопровождается тромбоцитопенической пурпурой с типичной клинической картиной. Наблюдают Кумбс-позитивную гемолитическую анемию, что в начале заболевания может затруднить верификацию диагноза.

Костномозговая трансплантация предполагает переливание стволовых клеток, которые в дальнейшем вырабатывают полноценные кровяные клетки. В целом костномозговая пересадка может иметь три разновидности, в зависимости от пересаживаемого материала:

  1. Изогенная – когда применяются биоматериалы, взятые у однояйцевого близнеца пациента. В подобных случаях костномозговые клетки абсолютно идентичны по генетическим параметрам, что повышает эффективность операции и приживаемость пересаженных клеток;
  2. Аллогенная – когда пересаживается биоматериал, полученный от донора. Подобная операция требует максимального соответствия костномозгового материала, в противно случае возможна реакция отторжения;
  3. Аутологичная – подобная операция предполагает пересадку клеток, взятых у самого пациента. Костномозговое вещество изымают у больного до лечения химиотерапией и облучением и криоконсервируют, т. е. замораживают. После лечения больному обратно пересаживают его костный мозг.

До проведения операции при лимфоме по трансплантации, пациента обязательно подвергают высокодозному химиотерапевтическому лечению, которое необходимо для разрушения всех злокачественных лимфомных клеток.

Кроме того, целью подобной химиотерапии выступает максимально возможная гибель собственных стволовых клеток больного, потому как только после массового их уничтожения становится возможным проведение трансплантации.

Лимфаденопатия

Лимфатические узлы безболезненные, плотные и подвижные, часто расположены в виде конгломератов, признаки воспаления отсутствуют. Увеличение лимфатических узлов происходит постепенно и асимметрично. В 90% случаев инициально увеличиваются наддиафрагмально расположенные группы лимфатических узлов, в 60-80% — шейные, в 60% — медиастинальные. Могут быть увеличены над- и подключичные, подмышечные, а также внутрибрюшные и паховые лимфатические узлы.

  • поражаются лимфатические узлы переднего и среднего средостения, редко тимус;
  • течение заболевания длительное время может быть асимптоматическим;
  • при значительном увеличении постепенно развиваются характерные симптомы — навязчивый непродуктивный кашель, синдром верхней полой вены (расширение вен шеи, лица), охриплость голоса, дисфагия, диспноэ;
  • возможно прорастание в плевру, лёгкие, трахею, пищевод с развитием соответствующей симптоматики (чаще развивается плеврит, изредка перикардит).

Необходимые лекарства

Существует несколько протоколов терапии, назначаемых в соответствии со стадией, цитологическими и гистологическими характеристиками опухоли.

Для системного лечения используются моноклональные антитела, цитостатические и кортикостероидные препараты вроде:

  • Рубомицина;
  • Преднизолона;
  • Ритуксимаба;
  • Блеомицина;
  • Прокарбазина;
  • Циклофосфана;
  • Винкристина;
  • Хлорбутина;
  • Адриамицина;
  • Дакарбазина;
  • Этопизода и пр.

Практически все вышеуказанные медикаментозные средства вводятся инфузионно. При терапии кожных лимфоопухолей нередко применяются местные мазевые препараты из группы кортикостероидов.

Онколог определяет индивидуальную дозировку и длительность терапевтического курса для каждого используемого лекарства от лимфомы. Если происходит лимфоопухолевый рецидив, то используемые средства заменяют на более сильнодействующие, хотя и побочных реакций у подобных лекарств значительно больше.

Диета

Рацион пациента при лимфоме корректируется специалистами в зависимости от используемой терапии.

Таким людям не рекомендуется кушать пищу с добавками химического происхождения и консервантами, красные жирные сорта мяса, копченые продукты и алкоголь, различные газировки и прочие нездоровые виды продуктов.

Особенно важен диетический рацион при системном химиотерапевтическом лечении, когда организм подвергается агрессивному воздействию сильнейшими препаратами.

В этот период необходимо обеспечить поступление в организм пациента того количества калорий, которые он затрачивает в течение суток, при этом вся пища должна быть максимально полезной и натуральной.

Отдельное внимание необходимо уделить рациону пациента, уже прошедшего химиотерапевтический курс. В этом случае питание должно быть поставлено так, чтобы ускорить восстановление функциональности органов и систем, которые больше всего подверглись негативному воздействию применяемых лекарственных препаратов.

С этой целью пациентам рекомендуется в основу рациона включить кисломолочную продукцию, овощи, рыбу, фрукты, диетические сорта мяса, злаковые каши, продукты питания, обогащенные железом и фосфором.

Также рекомендуется соблюдать питьевой режим, который в сутки должен составлять минимум 2 литра. Лучше, если потребляемая жидкость будет состоять из чаев, отваров или компотов, бутилированной или колодезной воды, свежевыжатых соков. Следует минимизировать потребление сахара, а от алкогольной продукции рекомендуется категорически отказаться.

Каков прогноз

Прогнозы при ходжкинских и неходжкинских лимфоопухолях существенно различаются. Ходжкинские лимфообразования, лечение которых началось на начальном этапе развития, характеризуются 95%-ной выживаемостью, а на завершающей стадии – 65%-ной пятилетней выживаемостью. В целом ходжкинские лимфоопухоли отлично поддаются терапии.

Неходжкинские лимфообразования отличаются худшим прогнозом и размытой картиной выживаемости. При возникновении медленно прогрессирующих и низко злокачественных опухолей пятилетняя выживаемость составляет порядка 70%, а в случае агрессивных форм лимфатических образований (Т-клеточные) выживаемость падает ниже 30%.

В целом неходжкинские лимфоопухоли имеют менее утешительные прогнозы, зависящие от реакции на терапию. Если после лечения удалось добиться полной ремиссии, то выживаемость достигает около 50%, а при частичных ремиссионных результатах выживаемость падает до 15%.

Патоморфологичесние изменения

Морфологическим субстратом лимфогистиоцитозов является диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация с гемофагоцитозом, преимущественно в костном мозге, селезенке, лимфоузлах, ЦНС, печени, тимусе.

Гистиоциты несут на себе маркеры зрелых ординарных макрофагов и не имеют цитологических признаков злокачественности и повышенной митотической активности. Гемофагоцитоз это основной, но неспецифический патоморфологический признак гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза. Гистопатологическая оценка затруднена у 30-50% больных в связи с отсутствием гемофагоцитоз а на ранних стадиях заболевания или его исчезновением под влиянием терапии. Некоторые авторы связывают степень лимфогистиоцитарной инфильтрации и наличие гемофагоцитоза с возрастем больного и давностью заболевания.

Как правило, учитывая наличие цитопении и спленомегалии, являющимися обязательными признаками гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, костный мозг исследуется своевременно. При первичном исследовании костного мозга гемофагоцитоз обнаруживается лишь у 30-50% больных. Проведение трепанобиопсии при негативных результатах костно-мозговой пункции является обязательным, но ее диагностические возможности также ограничены.

Гемофагоцитоз редко обнаруживается и в лимфоузлах, исключение составляют поздние стадии заболевания. Диагностические возможности морфологического изучения печени достаточно ограничены: гемофагоцитоз выявляется редко, пролиферация Купферовских клеток умеренная, но общая гистологическая картина, напоминающая хронический персистирующий гепатит, при наличии других проявлений заболевания, может стать важным дополнительным критерием гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза.

При достаточно яркой и нередкой по частоте возникновения неврологической симптоматике, ее морфологическая основа обычно представлена лимфогистиоцитарной инфильтрацией мозговых оболочек и вещества мозга. Сама по себе она лишена каких-либо специфических признаков. Гемофагоцитоз не всегда выражен, в особо тяжелых случаях обнаруживаются множественные очаги некрозов вещества мозга без выраженной васкулярной окклюзии.

В остальных органах картина гемофагоцитоза выявляется редко.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про лучевую терапию
Adblock
detector