Введение в лучевую терапию

2. План лекции

• Физико-биологические основы лучевой

терапии: излучение и опухоль.

• Технические основы лучевой терапии.

Симуляция

• Радиобиология — 4 «Р» в лучевой терапии

• Дозиметрия

Симуляция

Введение в лучевую терапию

• Дозиметрия

5. Ионизация

Образование свободных

радикалов R или

Последовательность

биохимических реакций с

образованием перекисей

Введение в лучевую терапию

водорода H2O2

усиление повреждающего

влияния на клетки организма

злокачественные

опухолевые

клетки.

радикалов R или

Линейный ускоритель

водорода H2O2

злокачественные

опухолевые

клетки.

Немного об осложнениях и побочном действии радиотерапии

Первичным актом является возбуждение и ионизация

молекул, в результате чего возникают свободные

радикалы (прямое действие излучения) или

начинается химическое превращение (радиолиз)

воды, продукты которого (радикал ОН, перекись

водорода — Н202 и др.) вступают в химическую реакцию

с молекулами биологической системы.

Вторичные реакции, при которых происходит разрыв

связей внутри сложных органических молекул

Увеличивается проницаемость клеточных мембран

Нарушение ультраструктур клеточных органелл и

связанные с этим изменения обмена веществ

42342342

необратимые нарушения хромосомного аппарата

клетки

Функциональные изменения

Гибель клетки в основном является результатом

подавления митотической активности

Супероксид-анион радикал (О2-) образуется при

присоединении одного электрона к молекуле

кислорода, способен повреждать белки

Гамма-нож

• OH (гидроксил-радикал)

могут образовываться в процессе биохимических

реакций − обладают высокой токсичностью, вызывают

разрывы связей в молекуле ДНК (вызывая глубокие

повреждения генетического аппарата клеток).

Ферменты репарации

ДНК-хеликаза — фермент,

«узнающий» химически

изменённые участки в цепи и

осуществляющий разрыв цепи

вблизи от повреждения;

ДНК-экзонуклеаза — фермент,

удаляющий повреждённый

участок;

ДНК-полимераза — фермент,

синтезирующий соответствующий

Кибер-нож

участок цепи ДНК взамен

удалённого;

ДНК-лигаза — фермент,

замыкающий последнюю связь в

полимерной цепи и тем самым

восстанавливающий её

непрерывность.

Протонный ускоритель

• летальные – когда клетка гибнет сразу же;

• сублетальные — они связаны с однонитевыми разрывами

молекулы ДНК, которые в течение первых шести часов после

возникновения могут легко репарировать благодаря активной

функции ферментов репарации.

• потенциально летальные лучевые повреждения, о которых судить

можно по прошествии какого-то времени, по количеству

выживших клеток

Распределение поглощенной энергии излучения в тканях при воздействии разных видов излучения

а — рентгеновское излучение, генерируемое при напряжений 30 кВ; б — рентгеновское излучение, генерируемое при напряжении 200 кВ;

в — гамма-излучение 60Со (энергия гамма-квантов 1,17 МэВ); г — тормозное излучение бетатрона с энергией фотонов 25 МэВ; д — быстрые электроны с энергией 30МэВ;

Одно из “зерен” с радиоактивным материалом, вживляемых в опухоль при брахитерапии

е — протоны с энергией 160МэВ.

1. Какой вид излучения Вы выберете, если необходимо получить максимум дозы на поверхности тела? На глубине 0,4 — 0,5 см от поверхности?

2. Какой вид излучения обеспечивает более выгодное дозное поле при лечении опухоли, расположенной на глубине 7 см?

3. Какой вид излучения Вы выбрали бы для однопольного облучения небольшой опухоли, расположенной на глубине 3 см: пучок быстрых электронов или гаммаизлучение 60Со?

• Основной генеральной целью ЛТ является — максимальное

повреждение опухоли при минимальном повреждении

Один из примеров плана радиохирургии на КиберНоже. Множество тонких пучков (бирюзовые лучи в левой верхней части), пересекаясь в области расположения опухоли позвоночника, формируют зону высокой дозы ионизирующего излучения (зона внутри красного контура), которая складывается из дозы каждого отдельного луча.

окружающих здоровых тканей. Как это добиться?

• Клиническая радиобиология

• Выявлено 4 основных показателя –

4 «Р»

клетки

Ферменты репарации

участок;

удалённого;

Пример плана лучевой терапии при лечении рака простаты на современном линейном ускорителе (используется метод VMAT: RapidArc®). Высокая доза излучения, губительная для опухолевых клеток (зона, окрашенная в красные и желтые оттенки) складывается в зоне пересечения полей различной формы, поданных из различных положений. При этом здоровые ткани, которые окружают опухоль либо через которые проходит каждое из полей, получают толерантную дозу, не вызывающую необратимых биологических изменений.

непрерывность.

выживших клеток

4 «Р»

Как и любой другой вид лечения, радиотерапия может вызывать различные побочные реакции, как местные, так и общие. Общими побочными эффектами лучевой терапии можно считать чувство усталости, слабость, изменение эмоционального состояния, а также нарушения в костном мозге, происходящие под действием радиации.

При необходимости облучать крупные участки тела, так или иначе страдают постоянно обновляющиеся клетки крови, нарушается их созревание в костном мозге, что проявляется снижением количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов. Пациенту регулярно проводят анализы крови для контроля ее составляющих, а при необходимости назначается соответствующее лечение либо курс облучения приостанавливается на неделю.

Среди других общих последствий лучевой терапии можно наблюдать выпадение волос, ухудшение состояния ногтей, снижение аппетита, тошноту и даже рвоту. Эти изменения связаны чаще всего с облучением области головы, органов желудочно-кишечного тракта, а также с распадом опухолевой ткани под действием радиации. После окончания курса лечения состояние пациента постепенно возвращается в норму.

Особое внимание следует уделять питанию больных, проходящих радиотерапию. Изменение аппетита, тошнота не способствуют принятию пищи, а, между тем, потребность в питательных веществах довольно высока. Если чувства голода не возникает, то есть нужно, как говорится, «через не хочу». Поскольку список рекомендуемых продуктов довольно большой, то нет необходимости ограничивать себя в сладостях, мясных и рыбных блюдах, фруктах, соках. Диета должна быть высококалорийной и насыщенной всеми необходимыми веществами.

При приготовлении пищи нужно соблюдать некоторые правила:

  • 4723942992Блюда должны быть высококалорийными. Если хочется мороженого – нужно его съесть, если на завтрак больной любит кашу, то стоит в нее добавить побольше сливочного масла;
  • Суточный объем пищи стоит разделить на несколько приемов, лучше есть чаще, но меньшими порциями, чтобы не создавать нагрузку на органы пищеварения;
  • Рацион должен содержать большое количество жидкости (если это не противопоказано в связи с патологией почек, отеками и т. д.), а предпочтение следует отдавать фруктовым сокам, кисломолочным напиткам, йогуртам;
  • Хорошо, если под рукой всегда будут любимые продукты, которые разрешены для хранения в условиях клиники (печенье, шоколад и др.), так можно будет их есть тогда, когда возникнет желание;
  • Прием пищи лучше сделать приятным с помощью музыки, просмотра телевизора или даже книги;
  • В некоторых больницах врачи разрешают больным даже выпить стакан пива во время еды, чтобы улучшить аппетит, поэтому следует, не стесняясь, обсудить все особенности диеты с лечащим врачом.

Наиболее часто наблюдаются местные осложнения лучевой терапии в виде кожных реакций. После нескольких сеансов облучения возможно покраснение кожи, которое со временем проходит, оставляя за собой пигментацию. Некоторые больные жалуются на чувство сухости, зуд, жжение, шелушение кожи в зоне облучения.

В числе осложнений могут быть и ожоги, иногда тяжелые, с образованием язв или инфицированием лучевой раны. Вероятность такого развития событий повышается при увеличении дозы излучения, наличии индивидуальной чувствительности к радиации, сопутствующей патологии, например, сахарного диабета.

Чтобы избежать подобных неприятностей, следует после процедуры обрабатывать место облучения увлажняющим кремом, маслами, беречь кожу от солнечных лучей. В случае сильного повреждения кожи врач может порекомендовать лекарства, содержащие кортикостероиды, поэтому при любых изменениях самочувствия следует информировать доктора.

При облучении органов головы или шеи возможно повреждающее действие радиации на слизистую оболочку полости рта, горла, поэтому, опять же, необходимо соблюдать некоторые рекомендации:

  • Отказ от курения, алкоголя, раздражающей пищи;
  • Использование мягкой зубной щетки и бережная чистка зубов;
  • Полоскание полости рта отваром ромашки или другими растворами, которые порекомендует лечащий врач.

При радиотерапии органов грудной клетки возможен кашель, затрудненное дыхание, болезненность и отек в области молочной железы. При лечении опухолей прямой кишки может появиться склонность к запорам, примесь крови в кале, боль в животе, поэтому важно соблюдение диеты, препятствующей задержке содержимого в кишечнике.

О любом ухудшении самочувствия, появлении перечисленных изменений, необходимо проинформировать лечащего врача, который поможет с назначением дополнительного лечения.

Таким образом, даже учитывая возможные побочные реакции, от лучевой терапии отказываться не стоит, ведь она дает шанс на благоприятный исход заболевания, которое без нее обрекает человека на гибель. Для успешного лечения следует вести правильный образ жизни, выполнять перечисленные выше рекомендации и своевременно сообщать обо всех изменениях в самочувствии своему лечащему врачу.

9. Основная цель ЛТ

максимальное

подведение

энергии ИИ на

опухолевые клетки

с минимальным

распределением и

повреждением

окружающих

здоровых тканей

максимальное

подведение

энергии ИИ на

опухолевые клетки

с минимальным

распределением и

Привет из 70-х - гамма-терапевтический аппарат “Рокус”. Это - не музейный экспонат, а оборудование, на котором проходят лечение пациенты одного из государственных онкоцентров

повреждением

окружающих

здоровых тканей

Этапы лучевой терапии

Учитывая сложность применяемых методик и оборудования, а также возможность лучевых реакций и других осложнений, радиотерапия должна быть строго показана больному, а схема ее проведения точно выверена. Весь комплекс процедур складывается из трех этапов:

  • Предлучевой.
  • Лучевой.
  • Постлучевой.

Поведение больного на каждом этапе имеет свои особенности, от которых может зависеть, насколько эффективным будет лечение, а соблюдение простых правил поможет избежать нежелательных побочных эффектов.

Предлучевой период является едва ли не самым важным, ведь правильное планирование процедур, расчет дозы и способа воздействия на опухоль определяют и конечный результат. Важно позаботиться и о состоянии здоровых тканей, которые так или иначе могут испытать на себе воздействие радиации.

Планирование лучевой терапии осуществляется одновременно несколькими специалистами – радиотерапевтом, онкологом, медицинским физиком, дозиметристом, которые рассчитывают необходимые дозы облучения, выбирают оптимальный путь введения его в ткани при брахитерапии (в этом случае подключается врач брахитерапевт), определяют максимальную лучевую нагрузку и резервную возможность окружающих тканей, которые могут подвергнуться действию радиации.

Планирование в предлучевом периоде может потребовать не только усилий специалистов и нескольких дней их напряженной работы. Для точного определения всех параметров лучевой терапии без дополнительных исследований и помощи современной компьютерной техники не обойтись, так как только аппарат может с точностью до миллиметра рассчитать весь путь радиоактивного луча к опухолевым клеткам, используя при этом трехмерные изображения пораженных органов или тканей, полученные с помощью томографа.

Важным моментом является маркировка на теле пациента, которая проводится по результатам КТ, МРТ, рентгенографии. Врач специальным маркером отмечает на теле границы опухоли и облучаемую область, а при необходимости перехода на другой облучающий аппарат, «пристрелка» производится уже автоматически по имеющимся отметкам.

Каковы основные правила поведения в предлучевом периоде? Во-первых, нужно стараться сохранить маркировку в месте облучения. Во-вторых, не нужно загорать или пользоваться различными кремами, раздражающими веществами, парфюмерией, йодом в зоне предполагаемого облучения. Наконец, если на коже имеются повреждения, дерматит, опрелости или сыпь, то стоит сообщить об этом врачу, который поможет избавиться от имеющихся проблем.

Лучевой период включает в себя собственно облучение по схеме, разработанной ранее. Курс лучевой терапии обычно длится не более 4-7 недель, а для предоперационного уменьшения размеров новообразования достаточно и 2-3 недель. Сеансы проводят ежедневно пять дней в неделю, с перерывом на два дня для восстановления кожных покровов и тканей, участвующих в радиационном воздействии. Если суточная лучевая доза велика, то ее могут разделить на несколько сеансов.

Лечение проводится в специально оборудованном кабинете, имеющем защиту от излучения, а персонал на время процедуры его покидает, при этом больной имеет связь с врачом посредством громкоговорителя. Пациента укладывают на стол или кресло, устанавливают источник излучения на нужную область, а окружающие ткани обкладывают защитными блоками.

Процедура безболезненна, длится 5-10 минут, в течение которых пациент должен сохранять принятое положение тела, не двигаться, спокойно и ровно дышать.

На протяжении всего курса лечения необходимо придерживаться следующих правил:

  1. Питание при лучевой терапии должно быть полноценным, высококалорийным, содержащим все необходимые витамины и микроэлементы. Не стоит отказывать себе в углеводах, доля которых может в 3-4 раза превышать количество употребляемых белков и жиров. Поскольку при лучевом воздействии происходит распад опухолевой ткани и образование большого количества токсинов, необходимо обеспечить хороший питьевой режим (до трех литров жидкости в сутки), употребляя соки, компоты, чай, минеральную воду.
  2. Во время лечения нужно полностью исключить курение и употребление алкоголя, хотя от вредных привычек лучше избавиться вовсе и навсегда.
  3. Особое внимание нужно уделять участкам кожи, находящимся в зоне облучения. Одежда должна быть из натуральных тканей (хлопок, лен), свободной, не прилегающей к местам воздействия радиации. По возможности, эти зоны лучше вообще держать открытыми, но защищать от солнца при выходе на улицу.
  4. Использование косметики и парфюмерии лучше отложить на потом, даже мылом лучше не пользоваться, чтобы не пересушить и без того сухую кожу. При принятии душа нужно помнить об отметках в зоне облучения.
  5. При возникновении покраснений, сухости, зуда, избыточного потоотделения не стоит принимать самостоятельных мер, прикладывать холодные или горячие предметы к коже, лучше поговорить об этом с лечащим врачом.
  6. Общие рекомендации, касающиеся всех онкобольных, такие как прогулки на свежем воздухе, полноценный сон, адекватная физическая активность распространяются и на период лучевой терапии.

лева - прохождение поля фотонов при лечении на линейном ускорителе, справа - прохождение протонного пучка при протонной терапии. Красная зона - зона максимальной дозы излучения, синяя и зеленые - зоны умеренного облучения.

Облучение при разных формах злокачественных новообразований имеет свои особенности, о которых обычно предупреждают пациентов заранее. При раке молочной железы чаще всего прибегают к послеоперационной дистанционной радиотерапии, призванной уничтожить опухолевые клетки, которые могли остаться после удаления неоплазии.

В случае рака прямой кишки наиболее эффективным оказывается облучение до операции, а в части случаев для излечения достаточно химиолучевой терапии даже без хирургического удаления опухоли. Помимо дистанционного воздействия, существуют методики с введением источника излучения непосредственно в прямую кишку. Для вышележащих отделов толстого кишечника лучевая терапия не проводится.

Опухоли предстательной железы успешно лечатся путем брахитерапии, когда содержащие радиоактивный изотоп капсулы или иглы вводятся непосредственно в опухолевую ткань. Такой подход позволяет избежать нежелательных реакций со стороны рядом расположенных органов (диарея, нарушение мочеиспускания и т. д.).

Новообразования женских половых органов подразумевают дистанционное облучение области малого таза, а при раке шейки матки лучевая терапия имеет часто первостепенное значение. Так, если в случае микроинвазивного рака облучение проводится в послеоперационном периоде, то на II-III стадиях болезни оно является основным и часто единственным способом лечения. В четвертую стадию рака шейки матки радиотерапия носит паллиативный характер, помогая лишь облегчить состояние пациенток.

Постлучевой период начинается вслед за окончанием курса лечения. Как правило, большинство больных чувствуют себя хорошо, а побочные явления либо совсем отсутствуют, либо выражены незначительно. Тем не менее, некоторые последствия все же есть и о них нужно знать, чтобы не растеряться и вовремя обратиться за необходимой помощью.

Слева - конвенциональная лучевая терапия (3D-CRT) - зона высокой дозы излучения (зеленый контур) сформирована на пересечении двух полей, она превышает объем расположения опухоли, что ведет к повреждению здоровых тканей, как в зоне пересечения, так и в зоне прохождения двух полей высокой дозы.

По причине наличия опухоли, а также необходимости проходить всевозможные исследования и лечебные процедуры, не всегда приятные для пациента, возможно возникновение расстройств эмоциональной сферы. Это может быть апатия, чувство тоски или тревожность, а иногда и депрессия. Очень важно не замыкаться в себе, стараться больше общаться с друзьями и родными, по возможности сохранять привычный ритм жизни, но снизив общую активность до такой степени, чтобы не возникало чувство усталости.

Чувство усталости нередко сопутствует лучевой терапии, так как нагрузка на организм, связанная с процедурами, а также разрушение опухоли требуют значительных энергозатрат и могут сопровождаться метаболическими изменениями. В этот период рекомендуется больше отдыхать, устраивать непродолжительный дневной сон, а если пациент продолжает работать, то имеет смысл поговорить с руководством о возможности перехода на более легкий труд. Многие больные и вовсе предпочитают на время лечения уходить в отпуск.

После окончания лечения нужно регулярно посещать врача для контроля состояния и результатов проведенной терапии. Наблюдение обычно осуществляет онколог поликлиники или онкодиспансера, который определяет частоту осмотров. В случае внезапного ухудшения состояния, развития болевого синдрома, нарушений работы желудочно-кишечного тракта, лихорадки и других симптомов следует обращаться к врачу, не дожидаясь очередного запланированного визита.

Важное место в реабилитации после радиотерапии занимает уход за кожей, которая в большинстве случаев оказывается задействованной в облучении, а при дистанционной лучевой терапии страдает практически всегда. Как минимум год после окончания курса облучения следует беречь кожные покровы от солнца и различных повреждений.

Участки кожи, которые находились в зоне действия радиации, нужно смазывать питательным кремом, даже если признаков воспаления или ожога уже нет. Любителям бани или ванны лучше на время отказаться от этих процедур, заменив их душем, а раздражающие кожу средства и жесткие мочалки стоит убрать подальше.

15. Дозное поле при облучении рака мочевого пузыря с 5 полей (размер опухоли 6 на 8 см)

Фиксация положения пациента при лучевой терапии и радиохирургии эластичной маской, изготовленной индивидуально. Наркоз не требуется!

от 0-50% — репарация тканей

до нормы

Свыше 50% до 80% необратимые изменения

(ожоги, фиброз, склероз тканей,

нарушение трофики,

хронические воспаления…)

Свыше 80% до 100% высокий шанс двунитиевых

разрывов ДНК

до нормы

разрывов ДНК

16. Дозирование

• Термин “дозирование ” включает в себя все факторы, связанные с

подведением дозы излучения к специфической точке или объему в

теле больного.

• Сюда относятся доза за фракцию, число фракций, общее время

лечения и состав фракций в каждый период времени

теле больного.

17. Виды фракционирования

Суммарная доза 60-75 Гр (Радикальная терапия)

• Традиционное фракционирование – ежедневно по 2 Гр (график 5

дней в неделю; сбт и вскр – выходной). Эффект кумуляции дозы!

(методы дистанционного облучения – рентгенотерапия,

гамматерапия)

• Гиперфракционирование 2 фракции или более (уменьшенных

размеров 1,5 – 1,8Гр) за день

• Гипофракционирование

менее чем 4 фракции за 1 нед

(фракционная доза больше)

• Непрерывное ускоренное гиперфракционирование (CHART)

54 Гр – 3 х 1,5 Гр — интервал 8 часов (8; 16; 24 час), 12 дней

гамматерапия)

22. Макроскопическое представление опухоли

опухоль – это строма – это

соединительная ткань,

пронизанная несовершенными

вновь образованными нервами и

несовершенными сосудами,

которые имеют эпителиальную

выстилку, но не имеют

мышечного слоя.

Это паренхима опухоли, а именно

масса опухолевых клеток, которые

отличаются от клеток материнской

ткани (из которой они происходят)

тем, что они никогда не

созревают, и обладают

Так выглядит Центр протонной терапии Медицинского института Березина Сергея (МИБС)

неконтролируемой

пролиферацией.

мышечного слоя.

неконтролируемой

пролиферацией.

25. Радиочувствительность органов и тканей

Наиболее чувствительны к облучению кроветворная ткань, железистый аппарат кишечника,

эпителий половых желез, эпителий кожи и сумки хрусталика глаза. Следовательно, при

облучении таких органов, как лимфатические узлы, селезенка, костный мозг, гонады, тонкая

кишка, возникают наибольшие лучевые повреждения.

Далее по степени радиочувствительности идут эндотелий, паренхиматозные органы

739429929

Фиброзная ткань, хрящевая ткань, мышечная, костная, нервная ткань.

Запомни! эта градация основана на сравнительно грубых морфологических проявлениях лучевых

поражений. Она не в полной мере отражает функциональные последствия облучения. Известно, в

частности, что изменения функции нервной ткани наступают быстро и даже при относительно малых

дозах облучения.

Наиболее чувствительны к облучению кроветворная ткань, железистый

аппарат кишечника, эпителий половых желез, эпителий кожи и сумки

хрусталика глаза. Следовательно, при облучении таких органов, как

лимфатические узлы, селезенка, костный мозг, гонады, тонкая кишка,

возникают наибольшие лучевые повреждения.

Далее по степени радиочувствительности идут эндотелий, фиброзная ткань,

паренхима внутренних органов, хрящевая ткань, мышцы и, наконец, нервная

ткань.

Запомни! эта градация основана на сравнительно грубых морфологических

проявлениях лучевых поражений. Она не в полной мере отражает

функциональные последствия облучения. Известно, в частности, что

изменения функции нервной ткани наступают быстро и даже при

относительно малых дозах облучения.

дозах облучения.

ткань.

26. Репарация

• Быстрорепарирующие опухоли

• Медленорепарирующие опухоли

• Скорость репарации разных тканей и разных опухолей

3749239929

неодинакова

• Эффективность репарации уменьшается при фракционировании

дозы

неодинакова

дозы

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про лучевую терапию
Adblock
detector