Аппарат лучевой терапии рокус

Фотонная дистанционная лучевая терапия

для лечения рака простаты впервые применил Н.Н. Young в 1915 г.

Он использовал внутриполостное (интрауретральное) облучение источниками радия.

Эра дистанционной лучевой терапии началась примерно с 50-х годов XX в., когда широкое применение получили линейные ускорители электронов, рентгеновские симуляторы.

Следующим стратегическим этапом явилось использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии для планирования объема облучения, трехмерной дозиметрии, а также развитие адронной терапии, появление многолепестковых коллиматоров для проведения ЛТ с моделированной интенсивностью. Продолжаются работы по изучению сочетания лучевой терапии и локальной гипертермии.

Один из дискутабельных вопросов — средний уровень суммарных очаговых доз при дистанционной лучевой терапии рака простаты. Согласно стандартам лечения, разработанным в конце XX в., суммарная очаговая доза на простату довольно высока — около 70 Гр. Однако в ряде работ высказываются опасения, что этого может быть недостаточно для полного местного излечения у значительной части пациентов.

Аппарат лучевой терапии рокус

Тем не менее дальнейшая эскалация дозы лучевой терапии сопряжена с повышенным риском лучевых повреждений прилежащих органов и тканей. В работе Zietman (2005) приведены результаты контролируемого рандомизированного исследования двух групп больных с локализованным раком предстательной железы благоприятного прогноза. Группы отличались по уровню суммарных очаговых доз, которые составили 70,2 и 79,2 Гр-экв.

Надо отметить, что всем пациентам на первом этапе проводилась протонотерапия в суммарной очаговой дозе (СОД) 19,8 и 28,8 Гр-экв соответственно. Результаты свидетельствуют о достоверном увеличении безрецидивной выживаемости и, к сожалению, уровня лучевых осложнений со стороны прямой кишки при эскалации дозы.

С другой стороны, Seung провел сравнительную оценку двух режимов лучевой терапии со средним уровнем суммарных очаговых доз 69,5 и 76,4 Гр в аналогичной группе из 187 больных и пришел к выводу, что эскалация дозы не приводит к достоверному увеличению безрецидивной выживаемости. Очевидно, что приемлемая частота и выраженность лучевых осложнений должна быть основным критерием при дозировании ЛТ.

Лучевая терапия в различных своих модификациях является одним из основных методов специального лечения как локализованного, так и местно-распространенного рака предстательной железы.

Как и у любого вида лечения, у лучевой терапии помимо прямого — противоопухолевого — эффекта наблюдаются побочные действия. Осложнения со стороны близлежащих органов обусловлены их попаданием в объем облучения, хотя, как правило, и не в 90% изодозный контур. Для дистанционной лучевой терапии рака предстательной железы подобная закономерность наиболее ярко выражена в связи с топографо-анатомическими особенностями соседних органов.

Так, уретра непосредственно проходит через предстательную железу, шейка мочевого пузыря плотно прилежит к средней доле железы, а прямая кишка расположена непосредственно под простатой. Таким образом, суммарная очаговая доза в этих органах колеблется от 50 до 70 Гр. Ионизирующее излучение вызывает ранние лучевые осложнения, обусловленные острым асептическим воспалением, отеком стромы, гиперемией, эро-зированием слизистой.

Клинически это проявляется со стороны прямой кишки — болями, чувством жжения, выделениями крови, слизи, частыми позывами к дефекации; со стороны нижних мочевых путей — резями, учащением мочеиспускания, ослаблением напора струи мочи (вплоть до острой задержки мочеиспускания).

Поздние (по прошествии 3 мес после лечения) лучевые осложнения связаны с обеднением сосудистого русла, фиброзом стромы, изъязвлением слизистой и даже перфорацией стенки полого органа. Клинические проявления схожи с таковыми при ранних осложнениях, но могут формироваться свищи, стойкий геморрагический синдром, сморщивание мочевого пузыря, к тому же течение менее благоприятное, более длительное, из-за уже сформировавшихся морфологических изменений (рис. 1.54,1.55).

Рис. 1.54. Полнокровие капилляров в шейке мочевого пузыря — острый лучевой цистит на СОД 40 Гр (РНЦРР, 2009)

Рис. 1.55. Поздний лучевой ректит: атрофия слизистой на фоне участков единичных, множественных и сливных телеангиоэктазий (РНЦРР, 2009)

По данным ряда авторов, можно выделить следующие факторы риска: суммарная очаговая доза для критического органа более 57 Гр, наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и, возможно, мутация в гене атаксиителеангиоэктазии. Как ни странно, сообщений о связи лучевых осложнений и патологии непосредственно прямой кишки нами не найдено.

Показанием к проведению дистанционной лучевой терапии является злокачественная опухоль предстательной железы стадии T1-T3Nx-N0-N1М0. Основной принцип дистанционной лучевой терапии рака простаты — применение высокоэнергетического излучения на линейных ускорителях энергией 4-25 МэВ с прецизионным облучением подвижным методом (секторная или круговая ротация) либо с использованием «бокс»-методики с 4 или 6 полей.

В некоторых случаях применяется гамма-терапия (аппараты «Рокус-АМ», «Рокус-АТ» источник кобальт 60), в основном при невозможности облучения на линейном ускорителе электронов. При шестипольном облучении используются еще 2 дополнительных «узких» поля, обходящих прямую кишку, но формирующих необходимое дозовое распределение в нижних параректальных отделах парапростатической клетчатки, что позволяет уменьшить лучевую нагрузку на заднюю стенку прямой кишки.

Отдается предпочтение режиму обычного фракционирования разовой дозой 2 Гр с обязательным ежедневным облучением со всех полей до суммарных очаговых доз 70-76 Гр на область предстательной железы и 44-50 Гр на лимфатические узлы малого таза (1-2-го порядка — группа обтураторных, внутренних и наружных подвздошных лимфатических узлов). Режим облучения при обеспечении приемлемой конформности может быть непрерывным, но чаще используют расщепленный курс лучевой терапии.

Лимфатические узлы не облучают, если доказано отсутствие метастатического их поражения при лапаротомии/лапароскопии, у пациентов старше 75 лет, в случае низкого или среднего значения индекса Глисона (6 и менее) и инициального ПСА менее 10 нг/мл.

Использование дистанционной лучевой терапии в лечении локализованного рака простаты с благоприятным прогностическим статусом является альтернативой простатэктомии и брахитерапии при практически одинаковых показателях эффекта лечения. Так, по данным S.H. Stokes (2000), 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет около 70% вне зависимости от выбранного метода (операция/ВТЛТ/ДЛТ) и не имеет статистически достоверных различий.

Общепринятая практика у данной группы больных — облучение всего объема предстательной железы и семенных пузырьков, которое осуществляется, как правило, с 4 полей под углами либо в режиме одноосевой ротации до суммарной очаговой дозы в 70-74 Гр за 35-37 фракций. Существенные различия наблюдаются в частоте, выраженности и характере побочных реакций и осложнений в зависимости от выбранного лечения (табл. 1.35). Следует отметить, что разброс частоты вышеприведенных осложнений во многом связан с возрастом пациентов.

Таблица 1.35. Сравнительная характеристика осложнений различных видов радикального лечения рака предстательной железы

При наличии факторов неблагоприятного прогноза и местно-распространенном процессе целесообразно включать в объем облучения пара простатическую клетчатку, зоны регионарных лимфоузлов — обтураторные, подвздошные с обеих сторон и подводить на эти области суммарную очаговую дозу в 40-46 Гр.

Например, при показателе Глисона 8-10 пенетрация капсулы встречается в 4 раза, а опухоль по краю разреза — в 3 раза чаще, объем опухоли больше в 2 раза, При наличии факторов неблагоприятного прогноза и местно-распространенном процессе целесообразно включать в объем облучения пара простатическую клетчатку, зоны регионарных лимфоузлов — обтураторные, подвздошные с обеих сторон и подводить на эти области суммарную очаговую дозу в 40-46 Гр.

Например, при показателе Глисона 8-10 пенетрация капсулы встречается в 4 раза, а опухоль по краю разреза — в 3 раза чаще, объем опухоли больше в 2 раза, инвазия в семенные пузырьки — в 48 раз и метастазы в лимфатических узлах — в 24 раза чаще, чем при показателе 5.

В настоящее время широко применяются методики конформной лучевой терапии, подразумевающие 3-мерное планирование облучения с использованием спиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Объемное планирование позволяет опираться на гистограммы доза/объем при анализе дозиметрического плана облучения.

Многие радиологические центры оборудованы аппаратами для лучевой терапии, совмещенными с компьютерной томографией (КТ). Это позволяет проводить верификацию программы облучения в режиме реального времени и, что наиболее важно, в абсолютно идентичных условиях укладки пациента. Для формирования конформного дозного поля используются многолепестковые коллиматоры, оборудование для проведения интенсивно модулируемой лучевой терапии.

Эти усовершенствования значительно снижают процент лучевых реакций и осложнений с одновременным повышением эффективности лечения. Так, например, сравнительная оценка дозного распределения в очаге (простата) и окружающих тканях (мочевой пузырь, прямая кишка), проведенная Н. Aoyama и соавт., показывает достоверно лучшее повышение градиента дозы на границе опухоль-здоровая ткань при реализации дистанционной лучевой терапии с использованием многолепесткового коллиматора, чем в условиях ЗD облучения.

Проблемы и перспективы развития лучевой терапии в Российской Федерации

Современная стратегия лучевой терапии в онкологии строится с учетом имеющихся технических достижений, результатов исследований в области онкологии и радиобиологии, накопленного опыта наблюдений за отдаленными эффектами лечения. Основу технических средств, современной лучевой терапии составляют гамма-терапевтические аппараты и линейные ускорители.

Отечественная промышленность в настоящее время производит гамма-терапевтический аппарат Рокус и несколько типов ускорителей. Однако другой крайне необходимой аппаратуры и вспомогательного оборудования (симулятор, терапевтические дозиметры, коллимирующие, фиксирующие устройства и др.) Россия не производит.

В этой связи говорить о гарантии качества лучевого лечения у большинства граждан России, получающих лучевую терапию, не приходится. Продолжает увеличиваться разрыв в качестве лучевой терапии в ведущих спецучреждениях России и большинстве онкологических диспансеров. В России создана довольно мощная служба лучевой терапии.

Имеется 130 специализированных радиотерапевтических отделений, оснащенных 38 ускорителями, 270 дистанционными гамма-терапевтическими установками, 93 аппаратами для контактной фотонной терапии, 140 кабинетами рентгенотерапии. Лишь на этом основании возможно привлечение в лучевую терапию высококвалифицированных кадров.

В России лучевую терапию получают менее 30% онкологических больных, в развитых странах 70%;

Имеется около 130 отделений лучевой терапии, техническое оснащение 90% которых находится на очень низком уровне, отставая от развитых стран на 20—30 лет;

90% дистанционных гамма-терапевтических аппаратов относятся к разработкам 60—70 годов;

70% дистанционных гамма-терапевтических установок выработали 10-летний ресурс;

Более 40% дистанционных гамма-терапевтических аппаратов не позволяют реализовать современные терапевтические технологии;

Ошибка в отпуске дозы на изношенных аппаратах достигает 30%, вместо допустимых 5%;

onkurl_1.54.jpg

Около 50% радиологических отделений онкологических диспансеров не оснащены аппаратами для контактной лучевой терапии;

40% аппаратов для контактной лучевой терапии находятся в эксплуатации более 10 лет;

Соотношение кобальтовых установок и медицинских ускорителей 7:1 вместо принятого в развитых странах 1:2;

Онкологические диспансеры практически не оснащены аппаратурой (отвечающей требованиями гарантии качества) для предлучевой топометрической подготовки, дозиметрическим оборудованием, фиксирующими устройствами, компьютеризированными аппаратами для отливки формирующих блоков и т. д.

Из приведенных данных следует основные фонды отечественной лучевой терапии практически полностью состарились, что неизбежно приводит к ухудшению качества лечения и дискредитации метода. Лучевая терапия в России находится на критически низком уровне. Жизненно важной задачей её развития является модернизация радиотерапевтической техники.

Современные технологии в лучевой терапии предъявляют новые требования не только к качеству аппаратуры, но и её количеству. С учетом роста заболеваемости и сложности методик лучевой терапии для обеспечения ее в современных условиях необходимо иметь: 1 аппарат для дистанционной лучевой терапии на 250-300 тыс.

населения, 1 аппарат для контактной лучевой терапии на 1 млн. населения, на 3-4 аппарата дистанционной лучевой терапии по одному КТ и рентгеновскому симулятору, на каждый аппарат для контактной лучевой терапии один аппарат рентгенотелевизионного контроля укладки, на 3-4 аппарата лучевой терапии по одному дозиметрическому комплексу.

Совершенно очевидно, что в соответствии с этими требованиями даже при условии достаточного финансирования потребуется не менее 15 лет на оснащение, строительство новых и модернизацию имеющихся радиологических корпусов. В этой связи на первом этапе развития радиационной онкологии в России представляется целесообразным создание 20-25 межрегиональных специализированных онкологических центров, оснащенных полным набором современной радиотерапевтической техники, позволяющей реализовывать передовые технологии в лучевой терапии.

На сегодняшний день первоочередной задачей также является создание современной отечественной радиотерапевтической техники. Период многолетнего застоя в развитии отечественной радиотерапевтической техники в настоящее время, в основном усилиями Минатома России, начинает преодолеваться. Была разработана научно-техническая программа «СОЗДАНИЕ ТЕХНОЛОГИЙ И АППАРАТУРЫ ДЛЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ» на 2000—2002 гг.

, которая согласована с предприятиями разработчиками, производителями и медицинскими соисполнителями. Программа утверждена Министерствами атомной энергии и здравоохранения. В результате ее реализации создан линейный ускоритель ЛУЭР-20 , освоено производство по лицензии фирмы ФИЛИПС ускорителя SL-75-5.

Данный ускоритель стоимостью около 1,5 млн. долларов поставляется централизовано и комплектуется дорогостоящим дозиметрическим оборудованием и планирующей компьютерной системой, в которых остро нуждаются радиологические отделения. Парадоксально, однако, что при нынешнем дефиците радиотерапевтической аппаратуры и финансов завод изготовитель вынужден сегодня работать на склад.

В НИИФА (г. Санкт-Петербург) разработаны макеты рентгеновского симулятора с томографической приставкой для предлучевой топометрической подготовки, системы дозиметрического компьютерного планирования процедур облучения, универсального клинического дозиметра, анализатора дозного поля, комплекс аппаратуры и методик для обеспечения качества лучевой терапии. Создан и завершаются клинические испытания аппарата для брахитерапии АГАТ-ВТ.

L использование при планировании лучевой терапии самого современного диагностического комплекса — КТ — МРТ — УЗИ ПЭТ;

L широчайшее применение унифицированных и индивидуальных иммобилизационных устройств, а также систем для стереотаксической центрации терапевтических пучков;

L существенное влияние на развитие и совершенствование лучевой терапии может оказать использование пучков тяжелых заряженных частиц (адронов);

L применение высокоэнергетических протонов, учитывая появление ряда опытных образцов компактных и, что очень важно, сравнительно недорогих специализированных медицинских циклотронов-генераторов пучков протонной энергией до 250—300 Мэв;

L по-прежнему, из-за непомерно высокой стоимости туманны перспективы клинического применения пионов и заряженных тяжелых ионов, несмотря на то, что эта терапия характеризуется отличным дозным распределением и высоким значением ЛПЭ, что имеет существенное преимущество перед протонной терапией;

L в последние годы все более жесткую конкуренцию методикам прецизионного дистанционного облучения, в особенности при раке предстательной железы и опухолях мозга составляет стереотаксическая внутритканевая терапия. Тем не менее, несмотря на то, что возможности этого метода далеко не исчерпаны, перспективы неинвазивных способов воздействия выглядят предпочтительнее;

onkurl_1.55.jpg

L приблизиться к качеству протонотерапии при использовании традиционных пучков фотонов энергией 15-20 Мэв уже сейчас могут позволить автоматические коллиматоры фигурных полей, модулирующие интенсивность излучения в широком диапазоне;

L решение проблемы верификации программы облучения, несомненно, лежит на пути прямого дозиметрического контроля в режиме реального масштаба времени. В разрабатываемых образцах оборудования используются как TLD, ионизационные камеры, так и люминисцентные экраны. Оптимальной схемы предложить до настоящего времени не удалось, хотя не исключено, что именно комбинация нескольких способов дозиметрии обеспечит искомый результат.

Так или иначе — конечная цель реализации этого направления — создание максимального градиента дозы на границе «опухоль-здоровая ткань», в условиях максимальной же гомогенности дозного поля в зоне опухолевого роста, в то же время, достижение этой цели принципиально возможно и с помощью одного из вариантов «системной» лучевой терапии, предполагающих использование меченых иммунных комплексов (радиоиммунотерапия) или меченых метаболитов.

В последние годы, например, активно разрабатываются принципиально новые многоэтапные схемы радиоиммунотерапии с использованием авидин-биотиновых комплексов. А к числу наиболее перспективных меченых метаболитов относятся, в частности, модифицированные сахара уже нашедшие применение в клинической практике в качестве диагностических препаратов (18F-2D-глюкоза);

L весьма перспективным представляется продолжение исследований по проблемам селективного управления радиочувствительностью тканей с помощью различных радиомодифицирующих агентов: гипер — и гипотермии, электронакцепторных соединений, противоопухолевых лекарственных препаратов, радиопротекторов (кратковременной газовой гипоксии) и др.;

L не менее интересны и важны работы, посвященные поиску прогностических факторов, позволяющих приблизиться к индивидуальному планированию лучевого лечения по разработке новых технологий контактных и интраоперационных методов облучения и по сочетанному использованию ядерных частиц (протонов, нейтронов, нейтрон-захватного облучения);

L важное прикладное значение приобретает целый ряд молекулярно-биологических исследований последнего времени. В первую очередь, это изучение молекулярных основ злокачественности и формирование нового набора прогностических факторов, таких как: нарушение экспрессии ряда антионкогенов (р53, bcl-2), факторов роста или их рецепторов (erbB-2, TGFP, EGF, EGFR), изменение активности сериновых металлопротеаз или титра антител к веществам, связанным непосредственно с сосудистой инвазией (к VIII фактору свертываемости, D-31), позволяющих, в перспективе, с максимальной точностью определять показания к адъювантной терапии;

L в условиях повсеместного использования многокомпонентных программ комплексного лечения при большинстве форм злокачественных новообразований, первостепенное значение приобретают клинико-радиобиологические исследования;

Протонная лучевая терапия

Технически средняя энергия протонного пучка колеблется от 200 до 250 МэВ. Система формирования протонного пучка, помимо синхроциклотрона, в котором разгоняются тяжелые частицы, содержит рассеиватель пучка, коллиматор, гребенчатый фильтр, болюс. Индивидуальный коллиматор формирует такой выходящий пучок протонов, который совпадает (в одной плоскости) с заданным лечебным объемом.

С помощью гребенчатого фильтра решается проблема необходимого по длине плато на кривой Брега, т.е. максимум поглощенной ионизации именно в заданном облучаемом объеме. Однако следует помнить, что планируемый объем облучения, как правило, не имеет правильной геометрической формы и значительно изменяется в различных плоскостях.

В настоящее время начали применять методики IMRT протонной терапии. Другой вариант — сканирование объема облучения. Это значит, что пучок протонов облучает лишь геометрически гомогенный объем, начиная от наименьшего, далее (уже с другим гребенчатом фильтром) обрабатывается следующий одинаковый объем и т.д.

При медицинском использовании «научных» синхроциклотронов единственно возможным являлся боковой выход протонного пучка, что ограничивало возможности укладки пациента и подвижного облучения. Таким образом, несмотря на высокую прецизионность данного вида лечения, параметры конформности и гомогенности распределения дозы в очаге были далеки от идеальных.

К 2005 г. количество протонных центров достигло 31 во всем мире и, по прогнозам, к 2015 г. должно удвоиться. Необходимо отметить, что для реализации протонной лучевой терапии следует обязательно использовать индивидуальные фиксирующие устройства и стереотаксические рамки, а также проводить верификацию объема облучения в идентичных условиях укладки больного.

Методика протонотерапии рака предстательной железы в последнее время получила значительное развитие. Большой опыт накоплен Slater, который опубликовал результаты лечения 643 больных локализованным раком простаты, причем 5-летняя выживаемость без клинического рецидива составила 89%.

Однако автор отметил обратную зависимость между инициальным уровнем простатического специфического антигена (ПСА) и выживаемостью без биохимического рецидива, которая снизилась со 100 до 53% при увеличении исходного ПСА от нормальных показателей до более 20 нг/мл. При таких впечатляющих показателях эффективности в его исследовании наблюдается вполне приемлемый уровень токсичности; так, ранний ректит 1-й степени выявлен лишь у 21% пациентов, а более выраженные изменения — у 1% больных (табл. 1.36).

Таблица 1.36. Выживаемость без биохимического рецидива пациентов после протонной лучевой терапии рака предстательной железы

onkurl_t1.35.jpg

Примечание: BFFS — выживаемость бел биохимического рецидива.

Значительный опыт в комбинации протонного и фотонного облучения у больных с местно-распостраненным и локализованным раком простаты неблагоприятного прогноза отражен в исследовании Yonemoto (1997). Проанализированы результаты лечения 106 пациентов. Проводились облучение малого таза фотонной лучевой терапией до СОД 45 Гр и протонотерапия с энергией пучка 250 МэВ локально на простату до СОД 75 Гр-экв.

В итоге 2-летняя актуариальная выживаемость без биохимического рецидива составила 63-96% в зависимости от начального уровня ПСА; поздние лучевые изменения 1-2-й степени со стороны прямой кишки наблюдались в 8% случаев, со стороны мочевых путей — в 4%.

Показания: протонно-фотонная лучевая терапия предназначена для использования у больных раком предстательной железы T1-T3N0-N1-N1М0 стадии.

• острая полиорганная недостаточность;• сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

Упоминания в данной статье, безусловно, заслуживает опыт применения у больных раком предстательной железы протонной лучевой терапии гипофиза. Данная методика обеспечивает «лучевую кастрацию» пациентов. В нашей стране ее использовал, например, академик Н.А. Лопаткин, добиваясь снижения уровня андрогенов и тестостерона.

Таким образом, и по данным зарубежной литературы, и по результатам собственных исследований, использование протонотерапии представляется интересным и актуальным направлением лучевой терапии рака простаты. Подобный же вывод был сделан в экспертном заключении МАГАТЭ еще более 10 лет назад, так как протонная лучевая терапия увеличивает эффективность лечения злокачественных новообразований.

onkurl_t1.36.jpg

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Методы лучевой терапии делятся на наружные и внутренние в зависи­мости от способа подведения ионизирующего излучения к облучаемому оча­гу. Сочетание методов называют сочетанной лучевой терапией.

Наружные методы облучения — методы, при которых источник излучения находится вне организма. К наружным методам относятся методы дистан­ционного облучения на различных установках с использованием разного расстояния от источника излучения до облучаемого очага.

— дистанционная, или глубокая, рентгенотерапия;

— терапия тормозным излучением высокой энергии;

— терапия быстрыми электронами;

— протонная терапия, нейтронная и терапия другими ускоренными час­тицами;

— аппликационный метод облучения;

— близкофокусная рентгенотерапия (при лечении злокачественных опу­холей кожи).

Дистанционная лучевая терапия может проводиться в статическом и под­вижном режимах. При статическом облучении источник излучения не­подвижен по отношению к больному. К подвижным методам облучения относятся ротационно-маятниковое или секторное тангенциальное, рота-ционно-конвергентное и ротационное облучение с управляемой скоростью.

Облучение может осуществляться через одно поле или быть многополь­ным — через два, три и более полей. При этом возможны варианты встреч­ных или перекрестных полей и др. Облучение может проводиться открытым пучком или с использованием различных формирующих устройств — за­щитных блоков, клиновидных и выравнивающих фильтров, решетчатой диафрагмы.

При аппликационном методе облучения, например в офтальмологичес­кой практике, аппликаторы, содержащие радионуклиды, прикладывают к патологическому очагу.

Близкофокусную рентгенотерапию применяют для лечения злокачест­венных опухолей кожи, при этом расстояние от выносного анода до опухо­ли составляет несколько сантиметров.

Внутренние методы облучения — методы, при которых источники излуче­ния вводят в ткани или в полости организма, а также применяют в виде ра­диофармацевтического препарата, введенного внутрь пациента.

— системная радионуклидная терапия.

При радиохирургическом лечении установками гамма-нож, кибер-нож осуществляют прицельное облучение малых мишеней с помощью специаль­ных стереотаксических устройств с использованием точных оптических на­правляющих систем для трехмерной (three-dimensional — 3D) радиотерапии множественными источниками.

При системной радионуклидной терапии используют радиофармацевти­ческие препараты (РФП), вводимые пациенту внутрь, соединения, тропные к определенной ткани. Например, путем введения радионуклида йода про­водят лечение злокачественных опухолей щитовидной железы и метастазов, при введении остеотропных препаратов — лечение метастазов в кости.

Виды лучевого лечения. Различают радикальную, паллиативную и симп­томатическую цели лучевой терапии. Радикальную лучевую терапию прово­дят с целью излечения больного с применением радикальных доз и объемов облучения первичной опухоли и зон лимфогенного метастазирования.

Паллиативное лечение, направленное на продление жизни больного пу­тем уменьшения размеров опухоли и метастазов, выполняют меньшими, чем при радикальной лучевой терапии, дозами и объемами облучения. В про­цессе проведения паллиативной лучевой терапии у части больных при вы­раженном положительном эффекте возможно изменение цели с увеличени­ем суммарных доз и объемов облучения до радикальных.

Симптоматическую лучевую терапию проводят с целью снятия каких-либо тягостных симптомов, связанных с развитием опухоли (болевой син­дром, признаки сдавления сосудов или органов и др.), для улучшения ка­чества жизни. Объемы облучения и суммарные дозы зависят от эффекта лечения.

— фракционированное, или дробное, облучение;

Примером однократного облучения служит протонная гипофизэктомия, когда лучевую терапию выполняют за один сеанс. Непрерывное облучение происходит при внутритканевом, внутри полостном и аппликационном ме­тодах терапии.

— обычное (классическое) мелкое фракционирование — 1,8—2,0 Гр в день 5 раз в неделю; СОД (суммарная очаговая доза) — 45—60 Гр в зависимости от гистологического вида опухоли и других факторов;

— среднее фракционирование — 4,0—5,0 Гр в день 3 раза в неделю;

— крупное фракционирование — 8,0—12,0 Гр в день 1—2 раза в неделю;

— интенсивно-концентрированное облучение — 4,0—5,0 Гр ежедневно в течение 5 дней, например в качестве предоперационного облучения;

— ускоренное фракционирование — облучение 2—3 раза в сутки обычны­ми фракциями с уменьшением суммарной дозы за весь курс лечения;

— гиперфракционирование, или мультифракционирование — дробление суточной дозы на 2—3 фракции с уменьшением дозы за фракцию до 1,0—1,5 Гр с интервалом 4—6 ч, при этом продолжительность курса может не изменить­ся, но суммарная доза, как правило, повышается;

— динамическое фракционирование — облучение с различными схема­ми фракционирования на отдельных этапах лечения;

— сплит-курсы — режим облучения с длительным перерывом на 2—4 нед в середине курса или после достижения определенной дозы;

— низкодозный вариант фотонного тотального облучения тела — от 0,1— 0,2 Гр до 1—2 Гр суммарно;

— высокодозный вариант фотонного тотального облучения тела от 1—2 Гр до 7—8 Гр суммарно;

— низкодозный вариант фотонного субтотального облучения тела от 1—1,5 Гр до 5—6 Гр суммарно;

— высокодозный вариант фотонного субтотального облучения тела от 1—3 Гр до 18—20 Гр суммарно;

— электронное тотальное или субтотальное облучение кожи в различных режимах при ее опухолевом поражении.

Величина дозы за фракцию имеет большее значение, чем общее время курса лечения. Крупные фракции более эффективны, чем мелкие. Укруп­нение фракций при уменьшении их числа требует уменьшения суммарной дозы, если не изменяется общее время курса.

Различные варианты динамического фракционирования дозы хорошо разработаны в МНИОИ имени П. А. Герцена. Предложенные варианты ока­зались гораздо эффективнее, чем классическое фракционирование или под­ведение равных укрупненных фракций. При проведении самостоятельной лучевой терапии или в плане комбинированного лечения используют изо-эффективные дозы при плоско клеточном и аденогенном раке легкого, пи­щевода, прямой кишки, желудка, гинекологических опухолях, саркомах мягких тканей. Динамическое фракционирование существенно повысило эффективность облучения за счет увеличения СОД без усиления лучевых реакций нормальных тканей.

Величину интервала при сплит-курсе рекомендуется сокращать и до 10— 14 дней, так как репопуляция выживших клоновых клеток появляется в на­чале 3-й недели. Тем не менее при расщепленном курсе улучшается пере­носимость лечения, особенно в случаях, когда острые лучевые реакции препятствуют проведению непрерывного курса.

При проведении лучевой терапии используют методы модификации ра­диочувствительности злокачественных опухолей. Радиосенсибилизация лу­чевого воздействия — процесс, при котором различные способы приводят к увеличению поражения тканей под влиянием облучения. Радиопротек­ция — действия, направленные на снижение поражающего эффекта иони­зирующего излучения.

Оксигенотерапия — метод оксигенации опухоли во время облучения с ис­пользованием для дыхания чистого кислорода при обычном давлении.

Оксигенобаротерапия — метод оксигенации опухоли во время облучения с использованием для дыхания чистого кислорода в специальных барока­мерах под давлением до 3—4 атм.

Использование кислородного эффекта при оксигенобаротерапии, по дан­ным СЛ. Дарьяловой, было особенно эффективно при лучевой терапии не­дифференцированных опухолей головы и шеи.

Регионарная турникетная гипоксия — метод облучения больных со злока­чественными опухолями конечностей в условиях наложения на них пнев­матического жгута. Метод основан на том, что при наложении жгута р02 в нормальных тканях в первые минуты падает почти до нуля, а в опухоли напряжение кислорода еще некоторое время остается значительным. Это дает возможность увеличить разовую и суммарную дозы облучения без по­вышения частоты лучевых повреждений нормальных тканей.

Гипоксическая гипоксия — метод, при котором до и во время сеанса об­лучения пациент дышит газовой гипоксической смесью (ГГС), содержащей 10 % кислорода и 90 % азота (ГГС-10) или при уменьшении содержания кис­лорода до 8 % (ГГС-8). Считается, что в опухоли имеются так называемые ос-трогипоксические клетки.

К механизму возникновения таких клеток отно­сят периодическое, длящееся десятки минут резкое уменьшение — вплоть до прекращения — кровотока в части капилляров, которое обусловлено в числе других факторов повышенным давлением быстрорастущей опухо­ли. Такие острогипоксические клетки радиорезистентны, в случае наличия их в момент сеанса облучения они «ускользают» от лучевого воздействия.

В РОНЦ РАМН этот метод применяют с обоснованием, что искусственная гипоксия снижает величину предсуществующего «отрицательного» тера­певтического интервала, который определяется наличием гипоксических радиорезистентных клеток в опухоли при их практически полном отсутс­твии в нормальных тканях. Метод необходим для защиты высокочувстви­тельных к лучевой терапии нормальных тканей, расположенных вблизи об­лучаемой опухоли.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про лучевую терапию
Adblock
detector