Порт для лучевой терапии

Общие сведения и основные вопросы

Лучевая терапия – это метод лечения опухолевых заболеваний с помощью ионизирующего облучения.

Такое излучение создается с помощью специальных аппаратов, в которых используется радиоактивный источник. Суть метода заключается в том, что при облучении в активно делящихся клетках накапливается множество мутаций, которые приводят их к гибели. Опухолевые клетки размножаются гораздо быстрее чем здоровые, поэтому они более чувствительны к воздействию облучения.

Существует несколько вариантов лучевой терапии (радиотерапии). Прежде всего, они делятся по виду излучения — рентгентерапия и гамматерапия. По расположению источника относительно тела человека существует дистанционное облучение (на расстоянии), контактное, внутриполостное. Излучение может подводиться непосредственно к опухоли с помощью тонких игл (внутритканевое облучение).

Лучевая терапия это самостоятельная медицинская специальность, которой занимаются лучевые терапевты. При необходимости проведения данного метода лечения врач онколог направляет пациента на консультацию к лучевому терапевту, который определяет вид терапии, объем лучевой нагрузки и длительность курса.

Инструментальное обеспечение долгосрочного центрального венозного доступа

В Украине зарегистрированы и раз­ре­шены к применению в медицинской практике венозные порты для имплантации и линии соединения к ним Polysite Implantable Port Laboratories Perouse (France). Рентгенооперационная у специалиста новой формации должна быть оснащена ультразвуковым аппаратом для навигации пункционной иглы. Рентгеновский телеэкран незаменим при оценке проходимости венозного катетера.

Применяемая технология подкожной имплантации венозного порта позволяет устанавливать его на любом участке верхней или нижней половины тела. В повседневной клинической практике имплантировать венозный порт удобнее всего в подключичной области.

Доступ в центральное венозное русло осуществляли под ультразвуковым наведением. Обычно катетеризировали правую внутреннюю яремную вену. Для пункции использовали иглу № 18G с эхопозитивным кончиком. При этом оператору следует постоянно удерживать смежную артерию в поле зрения, чтобы избежать ее случайного прокола.

После установки центрального венозного катетера необходимо создать подкожный карман для имплантации порта. Для этого, отступив от места пункции вены на 4–6 см книзу по срединно-ключичной линии, на уровне 2–3-го ребра формировали ложе порта. Проводили горизонтальный разрез кожи длиной 3–4 см, тупым путем на удалении от кожного разреза формировали полость в подкожной клетчатке.

Важно, чтобы линия разреза кожи в кармане не проходила над портом, а была удалена от него на 2–3 см. Со стороны ложа порта в направлении пункционного отверстия в подкожной клетчатке туннелером формировали туннель и через него проводили венозный катетер. Катетер и порт надежно закрепляли соединительным кольцом.

Затем порт погружали в подготовленный карман и фиксировали в подкожной клетчатке. После окончания процедуры имплантации порт-системы в центральное венозное русло выполняли обзорную рентгенографию органов грудной клетки. На следующий день после имплантации порт использовали для инфузии лекарственных средств.

Распределение дозы в облучаемом объеме и снижение нагрузки на здоровые ткани (IMRT - справа). Рис.1

Точное понимание рентгеноанатомии верхней полой вены и ее притоков имеет важное значение для правильной интерпретации методики доступа и безопасного размещения имплантируемого устройства. Сегодня считается доказанным, что безопасное расположение выходного отверстия центрального венозного катетера обеспечивается тогда, когда он установлен в проекции кава-атриального соединения.

На обзорном рентгеновском снимке органов грудной клетки в прямой проекции указанная мишень соответствует точке, расположенной на два позвонка ниже киля трахеи. Мы считаем, что использование позвоночника как масштабной линейки для отображения положения кончика катетера относительно позвонков, имеет преимущество по сравнению с использованием других меток.

Если рентгеноскопия в операционной была недоступна, то уровень установки кончика катетера в просвете верхней полой вены определяли косвенным путем. Перед операцией катетер укладывали на переднюю поверхность грудной клетки и расчетную длину его определяли от места имплантации порта до точки проекции устья правого предсердия. Искомая точка соответствует месту пересечения третьего ребра и грудины справа.

Если традиционные доступы для имплантации венозного порта оказались несостоятельными, могут быть использованы трансфеморальный, транспеченочный или транслюмбальный подходы. В нашей клинической практике был случай использования трансфеморального доступа для имплантации инфузионной системы порт-катетер.

Пункцию бедренной вены выполнили по методу Сельдингера с использованием интродьюсера. Расширитель удалили, вместо него вставили центральный венозный катетер. Под контролем рентгеноскопии венозный катетер поступательно продвигали в восходящем направлении вглубь нижней полой вены, выходное отверстие его оставили на уровне преддверия правого предсердия. Подкожный карман для порта создали на передней поверхности бедра.

Как проводится ЛТ?

Основной задачей при проведении лучевой терапии является оказать максимальное воздействие на опухоль при минимальном воздействии на здоровые ткани. Для этого при планировании терапии врач должен с точностью определить местонахождение опухолевого процесса, чтобы направить луч в правильном направлении и на нужную глубину.

Область воздействия называется полем облучения. При дистанционном облучении на кожу наносится метка, обозначающая область для воздействия. Окружающие области и другие части тела будут защищены свинцовыми экранами. Сеанс облучения длится несколько минут, а количество сеансов определяется общей дозой облучения, которая была назначена.

Доза облучения зависит от размера опухоли и типа опухолевых клеток. Во время сеанса пациент не испытывает боли и каких-либо других ощущений. Облучение проходит в специально оборудованном помещении. Во время процедуры пациент находится там один. Врач наблюдает за происходящим из соседнего кабинета через специальное стекло или с помощью видеокамер.

В зависимости от вида злокачественной опухоли лучевая терапия может быть самостоятельным методом лечения или применяться в комбинации с хирургическим методом или химиотерапией. Лучевая терапия носит местный характер и может применяться для воздействия на отдельные участки тела. Во многих случаях она способствует значительному сокращению размеров опухоли или полному излечению.

Конструкция подкожного венозного порта

Имплантируемая конструкция представляет собой центральный венозный катетер, который соединен с портом. Вся система полностью скрыта под кожей. При необходимости порт можно пунктировать иглой и таким образом получить надежный доступ в верхнюю полую вену.

Имплантируемые венозные системы поставляются в виде стерильных наборов. Они маркированы разным цветом в соответствии с принятой классификацией по французской шкале.

Центральный венозный катетер произведен либо из силикона, либо из пропилена, имеет длину 60 см c толстыми стенками для предотвращения перегибов при перемещении. Порт – это небольшой резервуар, изготовленный из метал­ла или пластика, имеющий в основании элементы крепления, а в верхней части — силиконовую мембрану для пункции. В боковую часть порта вмонтирован штуцер, к которому присоединяется центральный катетер и закрепляется соединительным кольцом.

В практике используют 3 основных разновидности приемных камер:

  • стандартные – весом 7–9 г и размером 30–35 мм;
  • малые – весом 4–5 г и размером 20–25 мм;
  • устройства для педиатрической практики — весом 3 г и размером 15–20 мм.

При планировании нескольких параллельных инфузий используют двухкамерные порты. Если предполагается переливание компонентов крови через порт, используют системы большего диа­метра (F8, F9). Силиконовая мембрана порта при использовании игл диаметром 20–22 G сохраняет герметичность при выполнении 3000 проколов. Если больному планируется проведение лучевой терапии, то следует устанавливать не металлический, а пластиковый порт.

Какие бывают осложнения при ЛТ?

Побочные эффекты могут проявляться только в облучаемой области или носить общий характер. Перед началом курса лечения спросите у вашего врача, каких осложнений можно ожидать и есть ли способы их избежать.

Побочные эффекты зависят от области, которая подвергалась воздействию. При дистанционном облучении часто возникает сухость кожи, шелушение, зуд, краснота, появления мелких пузырьков. Для предупреждения и лечения такой реакции используются смягчающие кремы и лосьоны. Частым осложнением лучевой терапии является слабость и утомляемость. Справиться с этим вам поможет правильный режим сна, дневной отдых, соблюдение диеты с достаточным количеством калорий, прогулки на свежем воздухе.

Обо всех проблемах следует немедленно сообщать врачу, ведь большинство из них можно ослабить или устранить. Помните, что побочные эффекты хотя и неприятны, но по большей части временны и после лечения постепенно пройдут.

Чаще при проведении лучевой терапии встречаются местные лучевые реакции.

  •  При дистанционной лучевой терапии в проекции поля облучения часто возникает сухость кожи, шелушение, зуд, краснота, появление мелких пузырьков. Для предупреждения и лечения такой реакции используются мази (по рекомендации врача-радиолога), аэрозоль «Пантенол», кремы и лосьоны для ухода за детской кожей. Кожа после облучения теряет устойчивость к механическим воздействиям и требует к себе бережного и щадящего отношения.
  •  При лучевой терапии опухолей головы и шеи может отмечаться выпадение волос, нарушение слуха, ощущение тяжести в голове.
  •  При облучении опухолей лица и шеи могут отмечаться сухость во рту, першение в горле, боли при глотании, осиплость голоса, снижение и потеря аппетита. В этот период полезна пища, приготовленная на пару, а также вареная, протертая или измельченная. Питаться нужно часто небольшими порциями. Рекомендуется употреблять больше жидкости (кисели, фруктовые компоты, отвар шиповника, некислый клюквенный морс). Для уменьшения сухости и першения в горле используется отвар ромашки, календулы, мяты. Рекомендуется закапывать в нос масло облепихи на ночь, а днем принимать натощак несколько ложек растительного масла. Зубы следует чистить мягкой зубной щеткой.
  •  При облучении органов грудной полости могут возникать боли и затруднение при глотании, сухой кашель, одышка, болезненность мышц.
  •  При облучении молочной железы могут отмечаться болезненность мышц, припухлость и болезненность молочной железы, воспалительная реакция кожи в области облучения, иногда кашель, воспалительные изменения в горле. За кожей необходимо ухаживать по вышеописанной методике.
  •  При облучении органов брюшной полости могут возникнуть потеря аппетита, снижение веса, тошнота и рвота, жидкий стул, боли. При облучении органов малого таза побочными эффектами являются тошнота, потеря аппетита, жидкий стул, нарушения мочеиспускания, болезненность в прямой кишке, у женщин – сухость влагалища и выделения из него. Для своевременного устранения этих явлений лучше употреблять диетическое питание. Кратность приемов пищи следует увеличить. Пища должна быть отварной или приготовленной на пару. Не рекомендуются острые, копченые, соленые блюда. При вздутии живота следует отказаться от молочных продуктов, рекомендуются протертые каши, супы, кисели, паровые блюда, пшеничный хлеб. Потребление сахара следует ограничить. Сливочное масло рекомендуется класть в готовые блюда. Возможно применение препаратов, нормализующих микрофлору кишечника.
  •  При проведении лучевой терапии пациентам следует носить свободную одежду, которая не стесняет место, где проводится облучение, не натирает кожу. Нижнее белье должно быть изготовлено из льняной или хлопчатобумажной ткани. Для проведения гигиенических процедур следует использовать теплую воду и нещелочное (детское) мыло.

В большинстве случаев все вышеуказанные изменения преходящие, при адекватной и своевременной коррекции имеют обратимый характер и не являются причиной прекращения курса лучевой терапии. Необходимо тщательное выполнение всех рекомендаций врача-радиолога в процессе лечения и после его окончания. Помните, что лучше предупредить осложнение, чем его лечить.

 по материалам журнала «Вместе против рака»

Что нужно делать, чтобы уменьшить побочные эффекты ЛТ?

Организм каждого пациента реагирует на лучевую терапию по-разному. Именно поэтому врач при составлении плана лучевого лечения учитывает особенности именно вашего организма и особенности вашего заболевания. Кроме того, он даст советы, как вы должны вести себя дома, учитывая специфику вашего лечения, чтобы уменьшить или предотвратить побочные эффекты.

Почти все больные, получающие лучевую терапию по поводу опухолевого заболевания, должны сами проявлять определенную заботу о себе, чтобы способствовать успешному лечению и улучшить свое состояние. Некоторые ведущие принципы для этого приведены ниже:

  • Используйте больше времени для отдыха. Спать нужно столько, сколько вам хочется. Ваш организм расходует много дополнительной энергии во время лечения, и вы можете чувствовать повышенную утомляемость. Иногда общая слабость может продолжаться в течение еще 4 — 6 недель после окончания лечения.
  • Необходимо хорошо питаться. Нужно иметь сбалансированную диету, чтобы предотвратить потерю веса.
  • Избегайте носить тесную одежду, имеющую тугие воротники или пояса в области облучения. Лучше всего носить старые костюмы, в которых вы чувствуете себя удобно и комфортно, которые вы можете стирать или выбросить, если они окажутся запачканными маркерной краской.
  • Непременно сообщите вашему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимали. Если вы принимали или принимаете какое-либо лекарство, даже аспирин, ваш врач должен знать об этом еще до начала лечения.
  • Задавайте своему врачу, лучевому терапевту, любые интересующие вас вопросы. Только он может должным образом дать советы относительно вашего лучевого лечения, побочных эффектов, домашнего наблюдения и других медицинских мероприятий.

Дополнительный уход за кожей в области облучения:

  • Не используйте какого-либо мыла, лосьонов, дезодорантов, лекарств, духов, косметики, присыпок или талька, а также других веществ на область облучения, не посоветовавшись с вашим врачом.
  • В области облучения одежда должна быть из неплотной просторной хлопковой ткани.
  • Не следует крахмалить одежду.
  • Не растирайте и не соскребайте кожу в области облучения.
  • Не используйте лейкопластырь в области облучения. Если необходима перевязка, можно использовать лейкопластырь с порами за пределами области облучения или бинт.
  • Не следует нагревать или охлаждать (грелка, лед и т.п.) область облучения. Даже горячая вода может причинить вред вашей коже. Для купания и умывания можно использовать только умеренно теплую воду, особенно в области облучения.
  • Для бритья, если эта область попадает в поле облучения, лучше использовать электробритву, предварительно посоветовавшись с вашим врачом. Не пользуйтесь лосьонами для бритья или средствами для удаления волос.
  • Защищайте кожу от солнечных лучей. Перед выходом на улицу наденьте головной убор и свободную одежду, чтобы они закрывали облучаемые участки кожи. Посоветуйтесь с вашим врачом относительно использования кремов против загара. Иногда есть смысл в их использовании, если вы легко получаете ожоги на солнце и ваша кожа слишком нежная. Защищать кожу от чрезмерного воздействия солнечных лучей необходимо, по крайней мере, в течение одного года после окончания лучевой терапии.

Нет, пациент, проходящий курс лучевого лечения, безопасен для окружающих и сам не является источником излучения. Исключение составляют только методы брахитерапии, когда источник излучения имплантируется непосредственно в опухоль (например, такая методика распространена при лечении рака простаты). Однако и в этом случае облучение не распространяется на расстояние, превышающее 1 см.

При системной ЛТ применяют радиоактивные вещества, циркулирующие по организму. Некоторые вещества могут покинуть организм со слюной, потом и мочой еще до ослабления радиоактивности, поэтому данные жидкости радиоактивны. Поэтому иногда пользуются мерами предосторожности при контакте с пациентами. Врач расскажет об этих мерах.

Используются и изучаются следующие методики:

  •  Трехмерная (3D) конформная ЛТ. Обычно схема облучения проводится в 2 измерениях. При трехмерной конформной ЛТ, с помощью компьютера, можно более прицельно направить облучение в опухоль. Многие лучевые онкологи используют данную методику. Трехмерное изображение опухоли может быть получено на КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография), ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография). На основе изображения компьютерные программы распределяют облучение так, чтобы оно «подошло» по форме опухоли. Т.к. соседние здоровые ткани практически не повреждаются, можно использовать б?льшие дозы. Описаны улучшенные результаты лечения рак носоглотки, простаты, легкого, печени и мозга.
  •  ЛТ, модулированная по интенсивности (IMRT, ЛТМИ). Это новый тип трехмерной конформной ЛТ, при котором используются пучки излучения (обычно, рентгеновские лучи) разных интенсивностей для доставки различных доз облучения в малые области тела в одно время. Технология позволяет облучить опухоль более высокими дозами и меньше повредить соседние нормальные ткани. В некоторых случаях таким способом можно облучать пациента каждый день высокими дозами, т.о. сокращая время лечения и улучшая результат лечения. Также возможно меньше побочных эффектов.

Излучение исходит из линейного ускорителя, укомплектованного многостворчатым коллиматором (необходим для формирования излучения). Оборудование может вращаться вокруг пациента, т.о. пучки излучения могут направляться под лучшими углами. Пучки идеально подогнаны к форме опухоли.Эта новая технология используется для лечения опухолей мозга, головы и шеи, носоглотки, груди, печени, легкого, простаты и матки. Вскоре будут известны отдаленные результаты лечения.

Эксплуатация подкожного венозного порта

Для пункции порта использовали специальные иглы Губера. Эти иглы имеют особую форму острия, исключающую повреждение силиконовой мембраны. После точной локализации мембраны порт фиксировали между указательным и большим пальцами левой руки. Другой рукой вертикально вводили иглу через кожу в мембрану до упора в заднюю стенку камеры порта.

В чем разница между наружной ЛТ, внутренней ЛТ (брахитерапией) и системной ЛТ? Когда они применяются?

ЛТ может быть использована для лечения практически любого вида опухолей, включая рак мозга, груди, шейки матки, гортани, легкого, поджелудочной железы, простаты, кожи, позвоночника, желудка, матки и сарком мягких тканей. Также облучение может быть использовано в терапии лейкемии и лимфомы. Доза облучения зависит от многого, включая тип рака и наличие близлежащих органов или тканей, которые могут быть повреждены облучением.

Излучение может исходить из аппарата снаружи тела (наружное облучение), источник облучения можно установить в организме (внутреннее облучение) или можно использовать радиоактивные материалы, циркулирующие по организму (системная ЛТ). Тип облучения зависит от вида рака, его расположения, как глубоко необходимо облучить место, общее здоровье пациента и его анамнез, будут ли назначены пациенту другие методы лечения и другие факторы.Большинству людей, получающих ЛТ, проводят наружную ХТ. Некоторым – наружную и внутреннюю или системную, одну за другой или одновременно.

  •  Наружная ЛТ применяется для лечения большинства типов рака – мочевого пузыря, мозга, груди, шейки матки, гортани, легкого, простаты и влагалища. Также, наружная ЛТ может быть использована для устранения боли или облегчения других проблем, когда рак распространяется в другие места организма.
  •  Интраоперационная ЛТ (ИЛТ) является формой наружной ЛТ, выполняющаяся во время операции. ИЛТ применяется в лечении локализованных опухолей, которых нельзя полностью удалить или которые имеют риск рецидива. После удаления опухоли большая доза облучения подается в место опухоли во время операции (соседние здоровые ткани защищаются специальным экраном). ИЛТ применяют в лечении рака щитовидной железы, толстого и тонкого кишечника, женской репродуктивной системы и поджелудочной железы. Также, в клинических исследованиях изучается применение ИЛТ в лечении некоторых типов опухолей мозга и тазовых сарком у взрослых.
  • Профилактическое облучение черепа (ПОЧ) это наружное облучение мозга в случае риска метастазирования первичного рака (например, легкого) в мозг.
  •  Внутренняя ЛТ (брахитерапия): источник облучения находится вблизи или в самой опухоли. Источник излучения обычно помещен в имплантат. Имплантаты могут быть в форме проволоки, катетеров (трубочки), капсул или гранул. Имплантат помещают прямо в тело. В случае внутренней ЛТ может потребоваться лечь в больницу.

Внутреннее облучение обычно доставляется одним из 2 способов, описанных ниже. В обоих случаях используются имплантаты.

  •  Интерстициальная ЛТ: источник внедряют рядом с опухолью или в нее. Используется для лечения рака головы и шеи, простаты, шейки матки, яичников, груди, перианальной и тазовой области.
  •  Внутриполостная или внутрипросветная ЛТ: источник внедряют в тело. Широко используется в лечении рака матки. Исследователи также изучают применение этих типов ЛТ для лечения рака груди, бронхов, шейки матки, желчного пузыря, полости рта, прямой кишки, трахеи и влагалища.
  •  Системная ЛТ: используются радиоактивные вещества, например йод-131 и стронций-89. Препараты принимают внутрь или их вводят инъекционно. Применяют для лечения рака щитовидной железы и неходжкинской лимфомы взрослых. Исследователи изучают применения данного вида терапии для лечения других форм рака.

Что такое игла Губера?

При извлечении иглы удерживали резервуар порта двумя пальцами, поскольку для этого необходимо некоторое усилие. Промывание порта проводили гепаринизированным раствором на протяжении всего периода извлечения иглы. Благодаря этому маневру создавалось положительное давление внутри системы, что препятствовало возникновению рефлюкса крови в нее.

Все инъекции в венозную порт систему должны выполняться специальными иглами Губера, имеющими особую форму острого кончика, который исключает повреждение силиконовой мембраны порта.

Игла Губера отличается от обычной тем, что при введении не режет, а раздвигает силиконовую мембрану порта, поддерживая герметичность порт-системы в течение нескольких лет.

Результаты

Тотальная имплантация порт-системы в центральное венозное русло проведена у 76 больных. Из них 35 (46%) — взрослые пациенты и 41 (54%) больные детского возраста. Проведение длительной неоадъювантной химиотерапии было показано 55 (72%) больным с саркомами длинной трубчатой кости. В послеоперационный период указанным больным на протяжении 6–12 мес назначали дополнительно курсы адъювантной химиотерапии.

Для обеспечения длительного доступа к центральным венам у 68 (89%) пациентов отдали предпочтение направленной пункции правой внутренней яремной вены. Левосторонняя пункция яремной вены потребовалась у 2 (3%) больных местно-распространенным раком правой молочной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы.

Еще у 6 (13%) пациентов детского возраста выбрали левосторонний доступ в связи с наличием в анамнезе сведений о предыдущей пункции и катетеризации центральных вен на правой стороне. У 1 (1%) больной раком молочной железы с метастазами в надключичные лимфатические узлы с обеих сторон также отказались от попытки транс­югулярного вмешательства и предпочли чрезбедренный доступ для имплантации венозного порта.

порт система Ю-ПОРТ в химиотерапии

Таким образом, при ультразвуковой навигации прицельная пункция выбранной вены была успешно проведена с первой попытки у 96% больных. У 3% больных для достижения заданной цели потребовалось проведение 3–4 попыток пункции центральной вены. Эти случаи были отмечены в основ­ном в период освоения методики.

У одной больной была ошибочно пунктирована смежная артерия, однако проводник по игле не вводили. Было своевременно выполнено пальцевое прижатие места пункции до полной остановки кровотечения. У 1 (1%) ребенка астенического телосложения во время пункции правой яремной вены была повреждена плевра с развитием пневмоторакса. У 3 (4%) больных детского возраста из-за наличия аномального строения яремных вен инвазивное исследование закончилось безуспешно.

Всего было проведено 304 курса химиотерапии короткого действия и средней продолжительности. Длительную инфузию цитостатиков отмечали у 35 (46%) больных, резистентных к химиотерапии 1-й линии. Применяли адрибластин, метотрексат, цисплатин, элоксатин, иринотекан. Средний период нахождения катетера в центральном венозном русле составил 605 дней (минимальный – 103 дня, максимальный – 916 дней).

У 7 (9%) больных выявляли катетер­ассоциированную бактериемию и окклюзию катетера. Еще у 1 (1%) больного разошлись края раны в области ложа порта. При посеве крови установлен рост микрофлоры, в 4 (5%) случаях имплантируемое устройство было извлечено оперативным путем.

Что такое облучение с низкой и высокой передачами энергии?

Количество излучения, поглощенной тканями, называется дозой облучения. До 1985г. доза измерялась радами (доза поглощенного излучения). Сейчас этой единицей является Грей. 1 Грей=100 рад. 1сантиГрей (сГр)=1 рад.Разные ткани выносят разное количество радиации. Например, печень может выдержать 3000сГр, а почки лишь 1800 сГр.

Общая доза обычно делится на более малые (фракции), которыми облучают каждый день в течение определенного времени. Это усиливает разрушение раковых клеток при уменьшении ущерба нормальной ткани.Врач работает с графиком – терапевтическим коэффициентом. Этот коэффициент сравнивает ущерб раковым и нормальным клеткам. Доступны методы увеличения ущерба раковым клеткам и уменьшения — нормальным.

Распределение дозы в облучаемом объеме и снижение нагрузки на здоровые ткани (IMRT - справа). Рис.2

Источниками являются радиоактивные изотопы йода-125, -131, стронция-89, фосфора, палладия, цезия, иридия, фосфата или кобальта. Другие изотопы еще исследуются.

Энергия может поступать следующим образом:

  •  Рентгеновские или гамма-лучи, оба являются формами электромагнитного излучения. Хотя они образуются по-разному, везде используются фотоны.
  •  Рентгеновские лучи создаются аппаратами – линейными ускорителями. В зависимости от количества энергии в рентгеновских лучах, последние могут быть использованы для уничтожения раковых клеток на поверхности тела (низкий энергетический уровень) и в более глубоких структурах (высокий энергетический уровень). По сравнению с другими типами излучения, рентгеновские лучи могут облучать достаточно большую область.
  •  Гамма-лучи продуцируются, когда изотопы некоторых элементов (иридий и кобальт 60) высвобождают лучистую энергию при распаде. Каждый элемент распадается с определенной скоростью и каждый высвобождает разное количество энергии, что определяет глубину проникновения в тело (гамма-излучение, образующееся при распаде кобальта-60, используется в лечении «гамма-нож»).
  •  Пучки частиц: используются субатомные частицы вместо фотонов. Пучки частиц генерируются линейными ускорителями, синхротронами и циклотронами. При таком лечении используются электроны, генерируемые рентгеновскими трубками, нейтроны, генерируемые радиоактивными элементами и специальным оборудованием. Тяжелые ионы (протоны и гелий), ?-мезоны (пионы) – малые отрицательно заряженные частицы, генерируемые ускорителями и системой магнитов. В отличие от рентгеновских и гамма-лучей, пучки частиц проникают в ткани неглубоко, поэтому часто используются в лечении поверхностных опухолей и опухолей под кожей.   

Терапия пучками протонов это тип терапии пучками частиц. Протоны располагают энергией в очень маленькой области – максимуме Брэгга. Его можно использовать для лечения опухоли высокими дозами при малом повреждении соседних нормальных тканей. Пока применяется редко. Сейчас ведутся исследования по использованию такой терапии в лечении интраокулярной меланомы, ретинобластомы, рабдомиосаркомы, рака простаты, легкого и мозга.

Линейная передача энергии (Linear energy transfer (LET, ЛПЭ)) это скорость, при которой тип излучения запасает энергию по мере прохождения через ткани. Высокие уровни запасенной энергии убивают больше клеток. Разным типам излучений свойственны свои уровни ЛПЭ. Например, у рентгеновских, гамма-лучей и электронов низкая передача энергии, а у нейтронов, тяжелых ионов и пионов — высокая.

Кто планирует и распределяет ЛТ пациентам?Лучевой терапией занимается команда, состоящая из лучевого онколога, дозиметриста, биотехника и лучевого терапевта. Часто ЛТ это лишь часть схемы лечения пациента. Часто ЛТ комбинируют с химиотерапией.Лучевой онколог также взаимодействует с онкологом-педиатром, хирургом, лучевым диагностом, патологом и другими специалистами для выработки идеального плана ведения пациента.

литература

  • 1. Treiman S., Silberman H. (1993) Chronic venous Assess in Patients with Cancer. Cancer., 72(3): 760–765.
  • 2. Rowalski C.M., Kaufman I.A., Rivitz S.M. (1997) Migration of central venous catheters: implications for initial catheter timpositoniry. I. Vasc. Interv. Radiolology, 8: 443–447.
  • 3. Reeves A.R., Shashadri R., Trerotola S.O. (2001) Recent trends in central venous catheter placement: a comparison of intervetional radiology with other specialties. I Vasc. Interv. Radiology, 12: 1211–1214.
  • 4. Nosher I.J., Shami M.M., Siegel R.L. (1994) Tunneled Central Venous Access Catheter Placement in the Pediatric Population: Comparison of Radiologic and Surgical Results. Radiology, 192: 265–268.

О.Г. Югрінов, Г.І. Климнюк, О.М. Новак, О.О. Супруненко, С.О. Родзаєвський, О.В. Шайда, Б.Т. Кіндратишин

Національний інститут раку, Київ

Резюме. Багаторазові пункції периферичних вен і введення протипухлинних препаратів з часом призводять до значних технічних труднощів у досягненні адекватного венозного доступу та обмеження можливостей подальшого лікування. Для забезпечення центрального венозного доступу та проведення хіміотерапії застосовують рентгеноендоваскулярну технологію імплантації під шкіру спеціальної конструкції (венозного порту). В Україні зареєстровані і дозволені до застосування в медичній практиці біосумісні венозні порти для імплантації та лінії з’єднання до них (Polysite implantable port Laboratories Perouse, France). При ультра­звуковій навігації прицільна пункція обраної вени була виконана успішно з першої спроби у 96% хворих. Постійний рентгенівський контроль за переміщенням металевого провідника дозволяв звести по ньому венозний катетер і безпечно розмістити його в заданій ділянці. Венозний порт Polysite Implantable Port Laboratories Perouse (France) довгостроково зберігає функціональну здатність доставки цитостатиків у центральне венозне русло. Введення в систему порт — катетер місцево-подразнювальних речовин у високій концентрації не супроводжується побічними шкірними реакціями.

Ключові слова: венозний порт, хіміотерапія, рентгенівський контроль.

Oleg G. Yugrinov, Grygoriy I. Klymnyuk, E.M. Nowak, A.A. Suprunenko, S.A. Rоdzаevskii, E.V. Shida, B.T. Kindratishin

National Cancer Institute, Kyiv

Summary. Repeated puncture of peripheral veins and the introduction of antitumor drugs eventually lead to considerable technical difficulties in achieving adequate venous access and limit the opportunities for further treatment. To provide central venous access for chemotherapy and applied technology roentgenoendovascular implantation under the skin of a special design (venous port). In Ukraine, registered and approved for use in medical practice, biocompatible venous ports for implantation and the lines connecting them (Polysite implantable port Laboratories Perouse (France)). With the help of ultrasonic testing sighting selected vein puncture was performed successfully at first attempt 96% patients. Standing X-ray monitor the movement of metal conductor allowed to cast on him venous catheter and safely place it in the specified location. Venous port Polysite Implantable Port Laboratories Perouse (France) long-lasting functional ability to deliver cytotoxic drugs into the central venous channel. Introduction to the port-catheter local-irritating substances in high concentrations is not accompanied by adverse skin reactions.

Key words: venous port, chemotherapy, X-raying.

Что такое стереотаксическая радиохирургия и стереотаксическая радиотерапия?

При стереотаксической радиохирургии применяют большую дозу облучения для уничтожения опухолей мозга. И это не хирургия в известном понимании. Голова пациента помещается в специальную рамку, прикрепленной к его же черепу. Рамка нужна для того, чтобы пучки частиц следовали точно к опухоли. Доза и область облучения настраиваются очень точно.

Большинство соседних структур не повреждаются во время процедуры.Стереотаксическая хирургия выполняется по-разному. По наиболее распространенной методике линейный ускоритель направляет высокоэнергетичное протонное излучение в опухоль (linac-радиохирургия). Гамма-нож, второй по распространенности метод, распространяет излучение за счет кобальта-60.

И, наконец, могут использовать тяжело заряженные пучки частиц для направления облучения в опухоль.Стереотаксическая радиохирургия применяется, в основном, для лечения небольших добро- и злокачественных опухолей мозга (включая менингиомы, акустические шванномы и рак гипофиза). Также она используется в лечении болезни паркинсона и эпилепсий.

Можно добавить, что стереотаксическая радиохирургия применяется для лечения метастатических опухолей мозга.При стереотаксической радиотерапии используют те же принципы, что и при одноименной радиохирургии для распространения облучения в опухоль. Однако, при стереотаксической терапии используются мелкие фракции облучения, а не одна большая доза облучения.

Такой подход улучшает исходы и минимизирует побочные эффекты. Такая терапия применяется в лечении как опухолей мозга , так и других локализаций.Клинические испытания изучают эффективность стереотаксических радиохирургии и –терапии при собственном применении и в комбинации с другими типами лучевой терапии.

Какие препараты используются в химиотерапии

Существуют различные виды химиотерапевтических препаратов, которые назначаются врачом в зависимости от локализации и особенности течения заболевания, а также дополнительных способов лечения, которые получает пациент. Основные типы препаратов подразделяются по цвету:

  1. Синяя химиотерапия. К ней относятся митомицин, митоксантрон.
  2. Желтая химиотерапия. В эту группу включены: метотрексат, фторурацил, циклофосфамид. Как правило, эти препараты легче переносятся организмом, чем препараты красной группы.
  3. Красная химиотерапия. Препараты этой группы, антациклины, являются наиболее токсичными для организма и нередко вызывают нейтропению (критическое снижение нейтрофилов) и угнетение иммунной защиты.
  4. Белая химиотерапия. Эта группа представлена препаратами таксотел, таксол.

Препараты химиотерапии вводятся различными способами: перорально, подкожно, внутримышечно, артериально, местно, непосредственно в место локализации опухоли. Наиболее распространенным и эффективным способом является внутривенное введение, которое может выполняться посредством инъекции или капельницы.

Имплантируемый под кожу инфузионный порт не только упрощает задачу для врача, но и обеспечивает комфорт для пациента. Ю-Порт позволяет больному получать химиотерапию в виде подкожных инъекций прямо в резервуар порта вместо болезненных внутривенных инфузий. Использование системы Ю-ПОРТ позволяет избежать распространенных осложнений после химиотерапии – постинъекционных флебитов и флебосклероза вен, поскольку исключается воздействие препарата на стенки сосудов.

Кроме этого, порт-системы активно применяются когда пациент проходит симптоматическую паллиативную терапию. С внедренным портом пациент может вести полноценный образ жизни – посещать бассейн, выполнять посильные физические нагрузки. После заживания места разреза Ю-ПОРТ абсолютно незаметен под кожей и не вызывает у пациента какого-либо дискомфорта.

С системой Ю-ПОРТ пациент может получать лечение в течение нескольких лет без необходимости замены. По окончании курса инъекционной химиотерапии порт может быть легко удален во время непродолжительной малоинвазивной операции.

Как происходит процесс лечения на линейном ускорителе?

himioterapiya

Подготовка и планирование процедуры лечения (2-3 дня): подбор, изготовление индивидуальных фиксирующих устройств и приспособлений (таких как подголовник, вакуумный матрас, термопластическая маска) для иммобилизации облучаемого объема; проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии (по показаниям) для проведения 3-D/4-D дозиметрического планирования облучения;

проведение симуляции лечения на линейном ускорителе. Продолжительность курса лучевой терапии определяется её целью. Реализация задачи полного уничтожения опухоли (радикальный курс) обычно требует от 15 до 30 ежедневных сеансов облучения.  Паллиативная или симптоматичекая лучевая терапия, призванная повысить качество жизни пациента, уменьшить или избавить его от тягостных симтомов ( таких как некупирующаяся анальгетиками боль, сдавление жизненно важных органов, опухолевые язвы, эрозии) или значительно уменьшить объем опухолевых масс- осуществляется в течение 3-15 дней лечения.

К слову, последними видами специализированной помощи из около 30% получающих в нашей стране лучевое лечение больных охвачена в настоящее время катастрофически малая часть нуждающихся. Во время лучевой терапии пациент удобно располагается на процедурном столе, наблюдение за ним и контакт осуществляются  посредством видеокамер и микрофона. Лечение абсолютно безболезненно, сеанс продолжается несколько минут.

Стоимость

Т.к. есть много типов излучения и множество способов облучения, планирование лечения является важным первым шагом в лечении. До начала ЛТ, врачи, специализирующиеся на ЛТ, определят количество и тип облучения.Если пациенту назначена наружная ЛТ, лучевой онколог использует процесс симуляцию для определения области облучения.

Во время симуляции пациент тихо лежит на столе, а врач специальной рентгеновской установки определяет точную область (порт) облучения. У большинства пациентов определяют несколько портов. При симуляции также могут выполнить КТ или другие методы лучевой диагностики для определения направления излучения.

Области облучения метятся временными или постоянными отметками, показывая, куда направить излучение.В зависимости от типа ЛТ, пациенту могут предложить особые корсеты для фиксации, например, головы, чтобы устранить ее движения во время процедуры. В некоторых случаях используют специальные защитные экраны, непроницаемые для излучения, для защиты соседних тканей.По окончании симуляции бригада специалистов, занимающихся ЛТ, определяет дозу облучения, как его доставить и как много циклов потребуется паиценту.

Что такое радиосенсибилизаторы и радиопротекторы?

Радиосенсибилизаторы и радиопротекторы это химические вещества, которые модифицируют ответ клетки на облучение. Радиосенсибилизаторы это препараты, которые делают раковые клетки более чувствительными к облучению. Способность некоторых веществ быть радиосенсибилизаторами изучается. Также, некоторые противоопухолевые препараты, например, 5-фторурацил и цисплатин также делают раковые клетки более чувствительными к облучению.

Радиопротекторы это препараты, защищающие нормальные клетки от излучения. Эти препараты стимулируют «починку» нормальных клеток. На данный момент таким препаратом является амифостин (Ethyol®). Другие препараты изучаются.Что такое радиофармацевтические препараты (РФП)? Как они применяются?РФП или радионуклиды это радиоактивные препараты для лечения рака, включая рак щитовидной железы, груди;

и устранения боли при костных метастазах. Наиболее часто используют самарий-153 (Quadramet®) и стронций-89 (Metastron™). Эти препараты устраняют боль при костных метастазах. Оба вводятся внутривенно в амбулаторных условиях, иногда их сочетают с наружной ЛТ. Другие препараты используют реже – фосфор-32, родий-186, нитрат галлия. Другие РФП еще исследуются.

Внутренняя лучевая терапия (брахитерапия)

Врач может решить, что высокая доза облучения, подаваемая на малую область тела, является лучшим способом лечения рака. Внутренняя лучевая терапия позволяет врачу использовать б?льшую дозу в более короткие сроки, в отличие от наружного облучения.При внутренней лучевой терапии радиоактивный источник помещается как можно более близко к раковым клеткам.

Вместо использования большого облучающего аппарата, радиоактивный материал, помещенный в тонкую проволоку, катетер или трубку (имплантат) располагают прямо в пораженной ткани. Такой метод лечения концентрирует излучение у раковых клеток и уменьшает лучевое поражение вблизи расположенных нормальных тканей.

Используемые радиоактивные материалы: цезий, иридий, йод, фосфор и палладий.Внутренняя лучевая терапия может быть использована для лечения рака головы и шеи, груди, матки, щитовидной железы, шейки матки и простаты. Врач может комбинировать внутреннее и наружное облучения.В этом разделе под внутренней лучевой терапией подразумевается имплантируемое излучение, что предпочитают именовать «брахитерапией».

Также от врачей можно услышать интерстициальное облучение или внутриполостное облучение, каждая форма является видом внутренней лучевой терапии. Иногда радиоактивные имплантаты называются капсулами или гранулами.Как помещают имплантат в организм?Тип имплантата и способ его погружения зависят от размера и расположения опухоли.

Имплантаты могут быть помещены прямо в опухоль (интерстициальное облучение), в специальные аппликаторы в полость тела (внутриполостное облучение) или канал (внутрипросветное облучение); на поверхность опухоли; или в область, откуда была удалена опухоль. Имплантаты могут быть удалены вскоре или их оставляют на более длительное время.

Если необходимо оставить имплантат, радиоактивное вещество вскоре потеряет радиоактивность и вскоре станет нерадиоактивным.При интерстициальном облучении радиоактивный источник вводят в опухоль в катетере, гранулах или капсулах. При внутриполостном облучении контейнер или аппликатор с радиоактивным источником помещают в полость тела, например, в матку.

При поверхностной брахитерапии радиоактивный источник помещается в небольшой держатель и размещается в или около опухоли. При внутрипросветной брахитерапии радиоактивный источник помещается в канал организма (например, бронх или пищевод).Внутреннее облучение также можно провести путем инъекции раствора в кровоток или полость тела.

Такой метод может называться негерметезированной внутренней лучевой терапией.Большинство типов имплантатов необходимо применять лишь в больнице. Дается общая или местная анестезия, т.о. Вы не почувствуете боли, когда врач вставляет имплантат. Как другие люди защищены от радиации, когда имплантат установлен?

Иногда радиоактивный источник в имплантате испускает высокоэнергетические лучи наружу. Для защиты других от излучения, вы будете находиться в частной палате. Хотя медсестры и другие люди, ухаживающие за Вами, не смогут проводить много времени в Вашей палате, они обеспечат Вам необходимый уход. Вам следует вызвать медсестру, если потребуется, но учитывайте, что медсестра будет работать быстрее и говорить с Вами из дверного проема чаще, чем у постели.

В большинстве случаев Ваши моча и фекалии не будут радиоактивными, только если Вам не назначена негерметизированная внутренняя лучевая терапия.Также будет ограничено число посетителей, пока в Вас находится имплантат. Дети до 18 лет и беременные не должны посещать пациентов, получающих внутреннюю лучевую терапию.

Удостоверьтесь, что Вы сказали посетителям узнать у сотрудников больницы любые специальные инструкции до того, как зайдут в палату. Посетители должны сидеть минимум в 6*30,48 см (6 футов) от кровати, а сотрудники больницы решат, сколько времени могут провести посетители. Время может варьировать от 30 мин до нескольких часов в день.

В некоторых больницах используются свинцовые экраны у кровати.Каковы побочные эффекты внутренней лучевой терапии?Побочные эффекты зависят от области тела. У Вас вряд ли будет сильная боль или тяжелое недомогание. Однако, если аппликатор удерживает имплантат, это может быть несколько некомфортным. Если Вам потребуется, врач выпишет препараты от боли и для расслабления.

Как долго остается имплантат?Врач решит сколько времени имплантат останется в организме. Это зависит от дозы радиоактивности, необходимой для эффективного лечения. Схема Вашего лечения зависит от типа рака, его расположения, Вашего общего здоровья и других схем лечения от рака, которые Вам предназначены.

В зависимости от места установки имплантата Вам, возможно, придется оберегать его от смещения путем нахождения в постели. У временных имплантатов может быть низкая или высокая мощность дозы. Имплантаты с низкой мощностью дозы оставляют на несколько дней, с высокой – удаляют через несколько минут. В некоторых местах, где расположен рак, имплантат остается надолго.

Если у вас долговременный имплантат, Вам, возможно, потребуется находиться в отдельной палате в течение нескольких дней. Имплантат становится менее радиоактивным каждый день; к моменту выписки излучение в Вашем организме значительно ослабнет. Врач сообщит Вам, нужны ли какие-либо специальные меры предосторожности, которые Вам следует соблюдать домаЧто происходит после удаления имплантата?

Обычно не требуется обезболивание при удалении временного имплантата. В большинстве случаев их вытаскивают в палате. Когда имплантат удален, радиоактивность в организме пропадает. Больше у сотрудников больницы и посетителей нет ограничений быть с Вами.Врач скажет Вам, надо ли ограничить активность после выписки.

Большинству пациентов разрешается делать столько, сколько им хочется. Вам могут потребоваться дополнительное время на сон и отдых, но вскоре вы окрепнете.Область, в которой находился имплантат, может быть чувствительной или болезненной некоторое время. Если определенная деятельность, например, спорт или половое сношение, вызывают раздражение такой области, врач может посоветовать Вам временно ограничить данную деятельность.

Отдаленная брахитерапияПри отдаленной брахитерапии компьютер посылает радиоактивный источник через трубку в катетер, расположенный у опухоли. Процедура управляется бригадой специалистов по брахитерапии, которые наблюдают пациента на экране и общаются по системе двухсторонней связи. Радиация остается в опухоли в течение лишь нескольких минут.

В некоторых случаях требуется несколько сеансов отдаленной брахитерапии.Отдаленная брахитерапия может быть использована для схем лечения с низкой мощностью дозы в стационаре. Отдаленная брахитерапия с высокой мощностью дозы позволяет провести внутреннюю лучевую терапию амбулаторно. Лечение высокой мощностью дозы занимает только несколько минут. Т.к.

Какие существуют новые подходы к ЛТ?

Изучается совместное применение гипертермии (высокие температуры) совместно с ЛТ. Ученые выяснили, что при таком сочетании опухоль лучше «отвечает» на лечение.Также исследователи изучают антитела, меченные радиоактивными метками, для доставки излучения непосредственно в опухоль (радиоиммуннотерапия).

Антитела это высоко специфичные белки, образующиеся в организме в ответ на появление антигенов (чужеродные вещества, распознающиеся иммунной системой). У некоторых опухолевых клеток есть специфические антигены, которые запускают продукцию опухоль-специфических антител. Большое количество этих антител может быть произведено в лаборатории, далее к ним присоединяют радиоактивные метки (radiolabeling).

При введении в организм антитела ищут раковые клетки, которые разрушаются излучением. Такой подход минимизирует риск повреждения соседних здоровых тканей.Изобретены следующие препараты: ибритумомаб тиуксетан (Zevalin®) и йод-131 тоситумомаб (Bexxar®), которые используются для лечения распространенной неходжкинской лимфомы взрослых.

Диета при лучевой терапии

Соблюдение диетических рекомендаций может помочь избежать побочных эффектов лучевой терапии или снизить степень их выраженности. В особенности это относится к лучевой терапии области живота и таза.

Выпивайте 8-12 чашек жидкости в день. Напитки с высоким содержанием сахара следует разбавлять водой.

Ешьте чаще и малыми порциями. Например, в день лучше есть 5 или 6 раз небольшие порции, чем питаться 3 раза в день, съедая больше.

Ешьте легко усваиваемую еду (пища с низким содержанием волокон, жиров и лактозы).

Продолжайте соблюдать диету с низким содержанием жиров, лактозы и волокон в течение 2 недель после окончания лучевой терапии. Постепенно вводите в рацион новые продукты. Можно начать с маленьких порций продуктов с низким содержанием волокон, например, рис, бананы, яблочный сок, картофельное пюре, нежирный сыр, хлебцы.

Избегайте: o Молоко и молочные продукты (мороженое, сметана, сыр)o Острую пищуo Продукты и напитки с кофеином (кофе, черный чай и шоколад)o Продукты или жидкости, приводящие к газообразованию (бобовые, капуста, брокколи, продукты из сои)o Продукты с высоким содержанием волокон (сырые овощи и фрукты, бобовые, продукты из злаковых и зерновых)o Жареную и жирную пищуo Заведений быстрого питания

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про лучевую терапию
Adblock
detector