Основные принципы лучевой терапии

История развития метода

Началом радиационной онкологии считают 1895 год, когда В. Рентген открыл Х-лучи. Они могли вызывать свечение некоторых соединений, проникать через предметы, не пропускающие видимый свет, и ионизировать вещество.

В последующем было описано свойство рентгеновских лучей вызывать деструкцию живых тканей. С этого времени их стали использовать в тех областях медицины, где клеточное повреждение было желательным эффектом, в основном применялась лучевая терапия при раке и других злокачественных новообразованиях. Основоположниками таких инновационных методик считаются французские доктора Э. Бенье и А. Данло.

Позже стали работать не только с рентгеновской ионизацией, но и другими видами излучений. Радиология начала оперировать понятиями «экспозиционная и поглощенная доза», «мощность дозы», «активность радиоактивного вещества», ионизирующее облучение стали фрагментировать. Таким образом, меняя физические характеристики лучей, врачи научились воздействовать на патологические очаги различной локализации.

В настоящее время радиотерапия – это высокие технологии, опирающиеся не только на медицинские аспекты ионизации, но и на физические, биологические и радиохимические подходы к лечению пациентов.

Они классифицируются в зависимости от места нахождения источника излучения по отношению к пациенту. Выделяют следующие виды радиотерапии:

  • дистанционные, когда источник облучения находится на расстоянии от больного. Существуют статические и подвижные варианты дистанционной радиотерапии;
  • контактные (брахитерапия). При этом источник излучения непосредственно контактирует с патологическим очагом. Брахитерапия может быть аппликационной, внутриполостной, внутрипросветной, внутритканевой;
  • системные, или радионуклеидные. Данный метод подразумевает избирательную доставку требуемой дозы излучения к определенному органу-мишени при воздействии на весь организм. Чаще используется при онкологических болезнях крови.

Общие сведения о лучевой терапии рака легкого

Основные принципы лучевой терапии

Для облучения опухолей используют гамма-лучи естественных или искусственно получаемых радионуклидов (Со-60), рентгеновское излучение (его получают с помощью рентгеновских аппаратов) или тормозное, получаемое с помощью ускорителей электронов. Корпускулярное излучение — это поток ядерных частиц. В

используют пучки электронов, протонов, тяжелых ионов, а также потоки незаряженных частиц — нейтронов.

В том случае, если источники излучения находятся на определенном расстоянии от тела больного, облучение называют дистанционным. Дистанционное облучение осуществляют на рентгеновских аппаратах с энергией 200 КэВ, гамма-аппаратах с источником Со-60, энергией 1,25 МэВ, ускорителях электронов с энергией 6-25 МэВ, пучком протонов с энергией до 200 МэВ.

В зависимости от энергии излучения распределение поглощенной дозы в тканях будет значительно отличаться по глубине (рис. 1). Из рисунка следует, что лучшее распределение дозы отмечается для фотонов и особенно для протонов.

Рис. 1. Распределение поглощенной энергии излучения в тканях при воздействии разных видов излучения: а — рентгеновское излучение при напряжении 200 кВ; б — гаммаизлучение Со-60 с энергией 1,17 МэВ; в — тормозное излучение с энергией фотонов 25МэВ; г — протоны с энергией 160 МэВ

До 50-х гг. XX века основным источником излучения были рентгеновские аппараты, которые не позволяли подводить необходимые дозы на глубине расположения опухоли в легком без значительного поражения нормальных окружающих тканей.

Только после широкого внедрения в практику гамма-аппаратов, ускорителей дистанционное облучение рака легкого получило свое развитие. В последние годы большие надежды возлагаются на облучение протонами, хотя идея не новая. В 1946 г. R.R. Wilson описал дозное распределение и основные характеристики протонного пучка, однако до 1980 г. было сложно использовать протоны в клинике.

В 1990 г. в США открылся первый центр по протонной терапии специально для лечения больных (Loma Lindo University Medical Center). С помощью протонного пучка проводится облучение опухолей основания черепа, головного мозга, носо- и ротоглотки, предстательной железы.

При раке легкого проводится лечение неоперабельных по медицинским показаниям (серьезные заболевания сердца, легких, почек), но небольших первичных новообразований легкого. Однако в России лучевая терапия рака легкого осуществляется с использованием гамма-аппаратов и ускорителей.

Если источники излучения помешают в какую-либо полость (пищевод, бронхи, мочевой пузырь, влагалище, матка, прямая кишка и др.), то способ облучения называют внутриполостным, или брахитерапией (лечение на близком расстоянии). Облучение осуществляется на внутриполостных аппаратах, снабженных шлангами или тросами для доставки источника излучения в полость тела.

При одновременном применении дистанционного метода и брахитерапии возможно получить более высокую дозу в опухоли при меньшей лучевой нагрузке на окружающие ткани. Сочетайный метод давно и успешно применяется при ЛТ рака шейки и тела матки.

При раке легкого сочетанный метод стал использоваться после разработки гибких нерадиоактивных проводников (катетеров), которые возможно было проводить через фибробронхоскоп к опухоли, локализующейся в бронхе. Высокая доза облучения к перибронхиальной опухоли подводится при автоматическом помещении в катетер маленького высокодозного источника иридия.

Для определения силы воздействия излучения на опухоль и нормальные ткани используют показатель — поглощенная доза, измеряемая величиной 1 грей (1 Гр) или 1 сантигрей (1 сГр) (старое название — рад), при этом 1 Гр равен 100 сГр или 100 радам.

В онкологической практике лучевой метод применяют в самостоятельном варианте или как компонент комбинированного и комплексного лечения (различные комбинации с лекарственным и хирургическим лечением). Лучевая терапия, как и хирургия, является локальным методом, хотя может использоваться для облучения половины или всего тела.

Цель ЛТ может быть радикальной, направленной на излечение опухоли; паллиативной — для уменьшения опухоли, симптоматической — для уменьшения болевого синдрома, давления опухоли на органы, крупные сосуды, нервные стволы.

Лучевая терапия основана на двух ключевых принципах, взаимосвязанных между собой: суммарная доза радиации (СОД) и объем облучения. Они применимы к опухоли и нормальным тканям. Требуемая доза облучения, приводящая к уменьшению размеров опухоли или количества клеток, была известна с 1950-х гг. при изучении опухолей головы и шеи или опухолей матки.

В 1970-х гг. Онкологическая группа лучевой терапии (RTOG) показала ту же самую связь в рандомизированном исследовании при раке легкого. Сравнивались СОД 40 Гр, 50 Гр и 60 Гр, подведенных в 4, 5 и 6 недель. При этом 3-летняя выживаемость достигала 6 % для 40 Гр и 15 % для 60 Гр.

Однако локальный контроль был ниже 20 % и частота рецидивов в зоне облучения была высокой, особенно если для контроля ответа использовалась фибробронхоскопия. Эти результаты объяснялись недостаточными дозами, подведенными к опухоли: дозы 70 Гр требуются, чтобы контролировать опухоль с диаметром 3 см, но большинство опухолей легкого обычно имеет диаметр больше 3 см.

Использование более высоких доз облучения ограничивается толерантностью (переносимостью) нормальных тканей: остающееся легкое, сердце, спинной мозг, пищевод.

Имеется несколько подходов для улучшения местного контроля и уменьшения регионарных метастазов: увеличение физической дозы (конформная пространственная — ЗД лучевая терапия, эндобронхиальное облучение (брахитерапия), интраоперационная лучевая терапия), увеличение биологической дозы (гиперфракционирование, радиосенсибилизация) или объединение лекарств и излучения.

При планировании лучевого метода такие параметры, как объем и доза, должны быть точно определены с учетом цели терапии (радикальная или паллиативная). Цель радикальной лучевой терапии состоит в том, чтобы уменьшить число опухолевых клеток до такой степени, что станет возможным местный контроль опухоли.

Объемы, которые необходимо облучать в данном случае, должны включать в себя всю наглядную опухоль, а также объемы с субклиническим распространением болезни. После удаления опухоли (хирургическим методом при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) или после курсов химиотерапии (XT) при мелкоклеточном раке легкого (MPЛ)) оставшиеся ткани могут содержать образование, границы которого нельзя клинически определить. При радикальном лечении выделяют объем, включающий видимую опухоль (GTV — Gross Tumor Value).

К нему добавляют участки, подозрительные на наличие опухолевых клеток, или же регионарные лимфатические узлы, которые в соответствии с TNM классификацией следует облучать. Это будет «клинический» объем (CTV — Clinical Tumor Value), который является анатомическим понятием.

luchi.jpg

Для дистанционной ЛТ к клиническому объему необходимо прибавлять поля (запас), чтобы скомпенсировать влияние движения органов и самого пациента, и погрешности при задании характеристик пациента и пучка. Это приводит к понятию объема «планируемого» облучения (PTV — Planing Tumor Value).

Приведенные данные показывают, как важно для выполнения лучевого метода иметь точные сведения о местном процессе, в частности при раке легкого. С развитием диагностических методов (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)) стало возможным получать уточненные данные у больных раком легкого при назначении им консервативного лечения.

Указанные 3 объема необходимо определять всегда, и делать это возможно с использованием рентгеновских снимков или КТ-снимков. Если планирование ЛТ проводится после успешного предшествующего лечения (операция, химиотерапия), следует использовать диагностические данные, полученные перед лечением, и учитывать результаты морфологического исследования удаленных тканей.

До настоящего времени в большинстве радиологических отделений России планирование дозы и объема облучения при раке легкого проводится по методике, учитывающей размеры опухоли в двух плоскостях (фронтальной: справа — слева и сагиттальной: передней — задней), отраженные на центральном топометрическом срезе (техника 2Д).

Распространение опухоли по продольной оси грудной клетки определяет высоту полей облучения, но оно не отражается на центральном срезе. При радикальной лучевой терапии рака легкого по технике 2Д размеры полей облучения всегда значительны, что не позволяет подводить к опухоли необходимые дозы без высокого риска лучевых повреждений нормальных тканей.

Для ликвидации указанных недостатков во всем мире активно разрабатываются и используются методы трехмерного планирования ЛТ, с выделением органов риска, созданием средств, позволяющих облучать преимущественно патологический процесс.

Конформная лучевая терапия (3D Conformal Radiotherapy, 3D-CRT) — подход, выполняющий эти критерии, и интерес к этой методике был возобновлен после развития и внедрения способов отображения, компьютерных средств и радиотерапевтического оборудования.

Разработанные системы планирования ЛТ позволяют получить трехмерное представление об объеме опухоли, который нужно обработать, и объеме нормальных тканей, которые будут сэкономлены, и дают возможность вычислить дозы облучения в каждом из этих объемов.

Проведение лучевой терапии на современном этапе определяется несколькими шагами. По диагностическим данным (рентгенограммы, КТ-снимки, УЗИ, клинические, морфологические исследования) определяется цель лечения, суммарные очаговые дозы, фракционирование, возможное сочетание с другими методами лечения (радиомодификаторами, сенсибилизаторами, химиопрепаратми).

При планировании радикального лечения проводится подготовка в топометрическом кабинете, которая в значительной мере определяет успех лечения. На специальном рентгеновском аппарате (симуляторе) больному придают то положение, которое он будет занимать во время облучения. Если принято решение использовать фиксаторы с целью максимального обездвижения больного, то разметка на столе симулятора осуществляется с указанными фиксаторами.

Лекарства и излучение при раке легкого

Ионизирующее радиоизлучение – это мощный поток энергии с большой частотой и короткой длиной волны. При взаимодействии с тканями живого организма оно превращает нейтральные атомы и ионы в заряженные частицы.

Ионизирующие лучи могут быть:

  • квантовыми или фотонными (рентгеновские, гамма-лучи, тормозные);
  • корпускулярными (потоки элементарных частиц и продуктов распада радионуклидов).

Рентгеновские лучи представляют собой пучки, мощности которых достаточно для создания максимума дозы на поверхности тела и на малой глубине. В связи с этим они используются при лечении поверхностно расположенных образований.

Гамма-лучи – это производное распада радионуклидов. По сравнению с рентгеновскими, они глубже проникают в ткани, что уменьшает облучение кожи при воздействии на патологический очаг.

Существует разновидность рентгеновских лучей – тормозное излучение. Оно получается с помощью специальных линейных ускорителей и дает абсолютно другое распределение дозы. Максимальная ионизация приходится на глубину от 1 до 6 см в зависимости от мощности энергии. При этом практически отсутствует опасность лучевого повреждения поверхностно расположенных тканей.

Пучок электронов максимально ионизирует частицы на глубине 1-3 см, поэтому его преимущественно применяют для облучения поверхностных патологических очагов. Особенностью данного излучения является отсутствие четкости границ направленного потока из-за быстрого рассеивания электродов.

Протоны и тяжелые ионы, напротив, проходят в тканях практически прямолинейно и не рассеиваются. Это позволяет влиять на опухоль без существенной деструкции близлежащих интактных тканей.

Ионизирующий поток энергии при попадании в ткани преобразует молекулы клеток и создает большое количество различно заряженных ионов. Тип излучения и его мощность определяют плотность такой ионизации. Высокоактивные заряженные частицы изменяют первичные биохимические реакции молекул, происходит разрыв связей между элементами, и образуются свободные радикалы.

Часть атипичных клеток, получивших дозу облучения, обладает способностью к восстановлению. Причиной этого могут служить низкая радиочувствительность патологического элемента и неадекватный подбор типа излучения, а также его характеристик.

Метод лучевой терапии призван максимально повредить патологический очаг и минимально воздействовать при этом на здоровые ткани. Под влиянием ионизирующего излучения в новообразовании происходят морфологические изменения. Они могут быть различны – от умеренных дистрофических явлений до полного некроза.

Радиочувствительность тканей способна изменяться под влиянием внешних и внутренних факторов. Основными слагающими подверженности клеток к деструкции под воздействием ионизирующего облучения являются:

  • исходная радиочувствительность. Реакция на ионизирующее облучение разных органов также отличается друг от друга. Так, наиболее чувствительны к лучевой терапии кроветворная ткань, слизистая кишечника, эпителий половых желез и кожи;
  • оксигенация опухоли. Зоны гипоксия в опухолевом очаге (обычно вследствие его чрезмерного роста) подвержены грубой деструкции и тотальной клеточной гибели;
  • восстановление радиационных повреждений. В течение первых 2-6 часов после сеанса облучения часть клеток способна к репарации. При повторном облучении такая активность значительно снижается;
  • репопуляция. В ряде случаев опухолевая ткань ускоряет свое размножение. Часто это происходит после хирургического удаления части клеток. Такой неконтролируемый рост, как правило, сопровождается развитием радиорезистентности;
  • фазы клеточного цикла. Наиболее устойчивы к ионизирующему облучению клетки в фазе синтеза ДНК и так называемые покоящиеся клетки, когда они не делятся;
  • степень атипии клеток. Малодифференцированные клетки более радиочувствительны, чем ткань с высокой степенью дифференцировки.

Для достижения полной деструкции элементов опухоли и сохранения жизнеспособности окружающих тканей радиологи прибегают к целому спектру дополнительных методов искусственного преобразования радиочувствительности. К ним относят оксибарорадиотерапию, гипоксирадиотерапию, гипертермию, использование электронакцепторных веществ, эритропоэтинов, препаратов, воздействующих на кровоток опухоли, совместное применение ионизирующего излучения и химиотерапии.

Консервативное современное лечение рака легкого всегда сочетание лекарственного и лучевого методов в разной последовательности в зависимости от цели. Лекарства могут использоваться как радиосенсибилизирующий агент, часто при очень низких дозах, которые не являются цитотоксическими, или при более высоких дозах, которые могут быть цитотоксическими.

Эффект радиосенсибилизации был в основном оценен для цисплатина и карбоплатина. Классическое исследование Европейской организации исследования и лечения рака (EORTC) сравнило еженедельное введение 30 мг/м2 и ежедневное введение 6 мг/м2 цисплатина вместе с излучением по схеме расщепленного курса с одной лучевой терапией.

Имелась лучшая 2-летняя выживаемость при ежедневном введении XT (26 против 13%) только благодаря лучшему локальному контролю. Однако в других исследованиях с цисплатином или карбоплатином и различными схемами ЛТ получены другие результаты.

В рандомизированном исследовании, проведенным доктором Groen и соавт., 143 больным III стадии НМРЛ проводили ЛТ до СОД 60 Гр в течение 6 недель отдельно или в сочетании с карбоплатином (суточная доза 20 мг/м2, постоянная инфузия в течение лучевой терапии, суммарно 840 мг/м2 за 6 недель). Добавление карбоплатина не улучшило результаты ЛТ у больных НМРЛ.

Более активная XT с цитотоксическим эффектом использовалась в исследованиях II и III фазы, на основе цисплатина. К сожалению, где 2-летние результаты имели перспективы к увеличению, острый выраженный эзофагит становился фактором ограничения помимо классических гематологических проблем.

При сравнении одновременного подхода с последовательным получена лучшая выживаемость при одновременной химиолучевой терапии.

Новые лекарства (таксаны, гемцитабин и винорелбин) — очень мощные радиосенсибилизирующие препараты. При одновременном применении указанных препаратов и ЛТ токсичность со стороны крови и слизистой пищевода может быть управляемой только при адекватном уменьшении дозы препаратов.

При планировании одновременной химиолучевой терапии необходимо следовать правилу: XT не должна компенсировать оптимальную методику облучения. Для того чтобы полностью использовать XT, следует интегрировать методику излучения с обязательным включением планирования и современного выполнения облучения.

Это расширит терапевтические возможности и вероятность исцеления пациента. Объединенный подход не может быть распространен на все случаи рака легкого, а пациенты, включаемые в исследование, должны иметь хорошее общее состояние и возможность перенести это лечение.

Напротив, последовательный подход позволяет использовать каждый метод в максимальных дозах и допустимой токсичности, что делалось до недавнего времени, и такая тактика лечения остается методом выбора у ослабленных больных и при значительном местном распространении опухоли в легком.

В.A. Горбунова, А.Ф. Маренич, 3.П. Михина, О.В. Извекова

Фракционирование при лучевой терапии рака легкого

Проблема фракционирования (разовые и суммарные очаговые дозы, количество фракций, общее время лечения) является не менее важной, т.к. определяет продолжительность облучения, эффективность и степень постлучевых повреждений.

В настоящее время стандартным фракционированием является доза 2 Гр 1 р/день, продолжительность курса — 5-7 нед, при облучении 5 р/нед. В США используются дозы 1,8 Гр, в центрах и странах с напряженным здравоохранением — схемы с разовыми дозами 2,2-2,3 Гр (на 10-15 % выше стандартных). Дозы 3-4 Гр и более применяются в исследовательских программах и в качестве паллиативных курсов.

Однако при использовании мелких фракций происходит гибель небольшого числа опухолевых клеток, а более высокие дозы ведут к увеличению поздних повреждений нормальных тканей. Параллельное действие на клетки опухоли и нормальных тканей каждой дозы, предполагаемое различие в восстановлении клеток между фракциями являются определяющими в проблеме фракционирования.

Репарация — восстановление лучевых повреждений в клетках влияет на отдаленные последствия, которые зависят от величины фракции. Использование отдельных малых фракций в день допускает увеличение суммарной дозы радиации без увеличения риска поздних повреждений.

Гиперфракционирование — это облучение дозой от 1,0 до 1,3 Гр, подводимое несколько раз в день.

Ускоренная схема использует фракции 1,5-2 Гр 2 р/день с интервалом 6-8 часов. Проблемы ускоренных схем практические и клинические, т.к. они не популярны среди больных и врачей. Облучение 3 р/день еще менее популярно из-за организационных трудностей, большого процента острой токсичности.

Основные принципы лучевой терапии

В то же время увеличение суммарной дозы до 70-80 Гр, использующей стандартный радиационный режим, будет также увеличивать срок лечения. Если ре-популяция (восстановление числа опухолевых клеток за счет деления) — важная проблема при ЛТ, то увеличение суммарного времени уменьшит эффективность дополнительной подведенной дозы.

Механизм репопуляции хорошо иллюстрируется отрицательным действием на выживаемость более длительных курсов облучения. Исследования группы RTOG показали, что 2-летняя выживаемость снизилась с 33 до 14 %, если сроки лечения были увеличены больше чем на 5 дней.

Очень интересный подход — объединить 3D-CRT с гиперфракционным облучением, направленный на сохранение постоянного времени или даже уменьшение его длительности. Во второй фазе испытания была показана возможность подведения к опухоли суммарно 80 Гр, выполняя облучение 2 р/день по 1,6 Гр.

Суммарное время лечения было 5 недель. В настоящее время отдельные группы зондируют возможность использовать даже более высокие дозы суммарной радиации и/или интегрировать метод 3D-CRT с химиотерапией.

Определенный интерес вызывает курс ЛТ по схеме CHART (непрерывная, гиперфракционированная, ускоренная радиационная терапия). При данной методике курс лечения осуществляется в течение 12 дней, по 1,5 Гр 3 р/день с минимальным интервалом между фракциями 6 часов, суммарная доза — 54 Гр.

Рандомизированное исследование включало 563 пациента НМРЛ, и сравнивались две схемы облучения: ускоренная с классической (60 Гр за 6 недель). Выживаемость 2, 3, 4 и 5 лет были 21, 13, 8 и 7% после стандартного радиационного плана и 30, 18, 14 и 12 % после схемы CHART.

Это отличие было более выражено для плоскоклеточного рака легкого, с 3- и 5-летней выживаемостью 21 и 15 % для схемы CHART и 11 и 7 % для обычной схемы. Различия были высоко достоверны, связаны с улучшением в области первичной опухоли, но также и с уменьшением (9 %) отдаленных метастазов.

Основные принципы лучевой терапии

Острая токсичность была больше при схеме CHART: выраженная дисфагия отмечена в 49 % случаев по сравнению с 19 % после 60 Гр за 6 недель. Через 2 года 7 и 5 % больных имели дисфагию, связанную с лучевой терапией при CHART и стандартной схеме, соответственно. Не было отмечено различий между другими видами токсичности в двух группах. Исследование схемы CHART подтвердило важность учета радиобиологических параметров при планировании лечения.

Структура радиолечения

Курс лучевой терапии можно назначать только после комплексного обследования пациента. Такой подход позволяет адекватно оценить потенциальные риски и пользу от планируемого лечения, а также грамотно составить схему облучения. Решение о необходимости проведения радиолечения принимается коллегиально с участием онкологов, радиотерапевтов, хирургов, врачей других специальностей (оториноларинголога, невролога, офтальмолога, эндокринолога, гематолога и так далее).

Использование ионизации с лечебной целью выполняет свои задачи исключительно в случае облучения всей опухоли в требуемой дозе в оптимальные сроки.

Радиолечение применяют с целью радикального либо паллиативного лечения. Первое предусматривает полное уничтожение патологического очага. При комбинированной терапии на предоперационном этапе ионизирующее облучение назначают для уменьшения размеров образования. В постоперационном периоде радикальная терапия предназначена для ликвидации оставшихся после хирургического вмешательства атипичных клеток.

Противопоказаниями к радиолечению являются:

  • истощенное состояние больного;
  • острый воспалительный процесс;
  • активный туберкулез легких;
  • беременность;
  • низкие показатели форменных элементов крови и гемоглобина;
  • декомпенсированные соматические заболевания;
  • острые нарушения мозгового кровообращения или острый коронарный синдром, перенесенные за последние полгода.

Главный принцип лучевой терапии – равномерное облучение патологического очага дозой, необходимой для тотальной гибели клеток в нем при условии минимального влияния на окружающие ткани и организм в целом. Существуют особые правила проведения радиолечения, которые определяют наиболее рациональную тактику лечения конкретного пациента.

Они составляются на основе всестороннего обследования больного и учитывают как особенности организма, так и характеристики самой опухоли (гистологию, локализацию, темпы ее роста, стадию и так далее). Индивидуальный план ведения пациента расписывается на весь курс облучения, который включает предлучевой, лучевой и постлучевой периоды.

Предлучевой период

Этап до начала терапии содержит комплексную подготовку больного к облучению. Она предусматривает психологическую помощь пациенту, разъяснение ему показаний к назначению данного вида лечения, эффективности метода и возможных осложнений. Обязательно проговаривается план питания и режима, которые необходимо соблюдать во время проведения процедуры и после нее. Отдельно больного знакомят с этапами последующей реабилитации.

Кроме того, проводят общеукрепляющую терапию – назначают санацию облучаемых очагов, нормализуют показатели крови, при необходимости добавляют витамины.

Основные принципы лучевой терапии

Крайне важна и техническая подготовка в предлучевом периоде. Она заключается в детальном описании планируемого облучения – выборе положения больного и методе его иммобилизации, определении облучаемых объемов, способе визуализации очага и так далее.

Визуализируют облучаемую область с использованием методов:

  • осмотра при хирургической ревизии;
  • ультразвукового исследования;
  • томографии (компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной, однофотонной эмиссионной).

Визуализация должна производиться в условиях, максимально приближенных к процессу будущей лучевой терапии (идентичное положение, одинаковая интенсивность дыхания, тот же объем наполнения мочевого пузыря и так далее). После получения топометрических данных следует определить параметры облучаемого очага – линейные размеры, площадь, форму, объем, локализацию, близость жизненно важных структур.

Объединив все полученные данные об опухолевом процессе, лечащий врач с использованием специализированной компьютерной программы составляет топографо-анатомическую карту. Это помогает определить основные параметры облучения (вид, метод, мощность, дозу, модификации, комбинации).

Лучевой период

Включает в себя непосредственно сеансы ионизирующего облучения. В это время крайне важно следить за общим состоянием больного, картиной крови, местным статусом облучаемой области и корректировать лучевые осложнения.

Непосредственно во время процедуры необходимо обеспечить максимальную иммобилизацию пациента и точность наводки пучка ионизации. Дополнительно требуется установка слухо-речевого контакта, чтобы при необходимости была осуществлена связь между пациентом и врачом, который проводит сеанс радиолечения.

Основные принципы лучевой терапии

Визуализация патологического очага должна вестись и в течение лучевого периода. Это связано с возможностью смещения опухоли из-за уменьшения ее объема, с потерей веса, наполнением соседних органов и так далее. Визуальный контроль над образованием позволяет своевременно скорректировать настройки лучевой установки.

Сегодня широкое использование получило такое направление лучевой терапии, как радиохирургия. Методика заключается в однократном массивном воздействии ионизирующих лучей на патологический очаг. Для этих целей используются современные системы стереоскопической навигации.

Постлучевой период

После завершения сеансов лучевой терапии наступает постлучевой период. На этом этапе проявляются основные осложнения радиолечения. Они могут быть:

  • ранними, возникающими на протяжении 3 месяцев после облучения. Чаще всего причиной становятся нарушение регенерации тканей и расстройство регионального кровотока;
  • поздними. Они проявляются по истечении 3 месяцев после завершения сеансов радиолечения и обусловлены максимальной дозой облучения. Их развитие связано с разрушением эндотелия и истощением запаса ростковых клеток в здоровых тканях.

Ранние осложнения подразделяют на общие и местные проявления. К первым относят дисфункцию желудочно-кишечного тракта, угнетение кроветворения, повышение цифр артериального давления, общую утомляемость, другие. Местные реакции сводятся к изменениям кожных и слизистых покровов в зоне облучения. Ранние осложнения, как правило, купируются самостоятельно.

Поздние последствия лучевой терапии ассоциированы с предельными дозам ионизации. Осложнение такого рода не разрешается без врачебного вмешательства и имеет тенденцию к прогрессированию. Основными поздними лучевыми осложнениями являются:

  • атрофия кожи, алопеция, язвы, вторичный рак и другие новообразования кожных покровов;
  • пневмофиброзы;
  • энтериты, эрозии слизистой желудочно-кишечного тракта;
  • перикардиты, миокардиты;
  • язвы роговицы, отслойка сетчатки;
  • демиелинизирующие процессы головного и спинного мозга, лейкоэнцефалопатии;
  • эрозивно-язвенные поражения мочевого пузыря;
  • гонадопатии;
  • задержка роста и развития у детей. 

Правильно подобранная схема радиолечения значительно снижает вероятность формирования ранних и поздних осложнений лучевой терапии.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про лучевую терапию
Adblock
detector