Истории болезни лучевая терапия

Начало 11.15

Окончание 15.00

Под ЭТН произведена нижне-срединная лапаротомия. Mts по брюшине и в печени не определяются. При осмотре и пальпации сигмовидной кишки и ректосигмоидального перехода опухоль не определяется.

Веерообразным разрезом по периферии ректосигмоидального перехода вскрыта тазовая брюшина. Мобилизована прямая кишка на 2/3 длины. После этого на границе в/ампулярного отдела и ректосигмоидального перехода пальпаторно обнаружена небольшая опухоль диаметром около 2,0 см. Пересечены и перевязаны верхние прямокишечные сосуды. Сигмовидная кишка прошита ID-40, пересечена, препарат удален. Далее двухрядным узловым швом сформирован сигморектоанастомоз «конец в конец».

Пресакральное пространство, через прокол в области верхушки копчика дренировано резиновой трубкой. Восстановлена целостность брюшины. Гемостаз.

Счет марли и инструментов верен. Швы на рану. Повязка.

Дата Состояние больного Назначения
12.4.2000. Больной предъявляет жалобы на умеренную слабость, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Кожные покровы бледные, суховаты. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 18 в 1′, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 68 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык не обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Стол №5.

Режим палатный.

Назначения см ниже.

13.4.2000. Больной предъявляет жалобы на умеренную болезненность в области постоперационной раны при движении, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние средней тяжести.

Кожные покровы нормальной окраски, сухие. Частота дыхания 18 в 1′, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 66 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Стол №5.

Режим постельный.

14.4.2000. Больной  жалоб не предъявляет.

Температура тела 36,8 оС. Больной в сознании, адекватен. Общее состояние  без ухудшения.

Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 16 в 1′, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 76 в 1′, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 130/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Стол №5.

Режим постельный.

Назначения те же.

17.4.2000. Больной предъявляет жалобы на умеренную болезненность в области постоперационной раны при движении, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Кожные покровы нормальной окраски, суховаты. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 21 в 1′, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 75 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Стол №5.

Режим постельный.

Назначения те же.

18.4.2000. Больной предъявляет жалобы на умеренную болезненность в области постоперационной раны при движении, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,8 оС. Больной в сознании, адекватен. Общее состояние  без ухудшения.

Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 20 в 1′, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1′, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 140/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стула не было.

Стол №5.

Режим постельный.

Назначения те же.

Лист назначения наркотических средств.

13.04.2000

S.Ketamini 5% — 4.0

S.Promedoli 2% — 1.0

14.03.2000

15.03.2000

Больному показано оперативное лечение. Больному показана передняя резекция прямой кишки. Также существует возможность формирования колостомы или операция с наложением анастомоза «конец в конец». Противопоказаний нет. После операции больной должен наблюдаться у онколога по месту жительства.

Рак прямой кишки следует дифференцировать с геморроем, полипами, сифилисом и туберкулезом. Для геморроя характерно выделение алой крови после акта дефекации, а при раке характерно выделение крови с калом, нередко кровь темная и измененная. Дифференцировать с полипами, сифилисом и туберкулезом нужно гистологически, а с сифилисом также серологически (RW и микрореакция). С туберкулезом дифференцировка проводится также бактериологическим методом.

— на ФКС выявлен полип на широком основании с изъязвленной поверхностью

— при RRS выявлено кратеровидное изъязвление, кровоточащее при контакте.

Диагноз: Рак прямой кишки

Больной на момент обследования жалоб не предъявляет, кроме как на частый жидкий стул, возникновение которого связано с приемом больным слабительного. На момент поступления больной предъявлял жалобы на частый жидкий стул с примесью крови, а также на небольшую слабость.

Считает себя заболевшим с 27 февраля, когда появился частый, болезненный стул с примесью крови. При акте дефекации возникали острые интенсивные боли в подвздошной области.  Больной отмечал слабость. 6 марта появились сильные боли при акте дефекации. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в больницу № 30, где с 6 марта обследовался с подозрением на острую дизентерию.

Родился 4 апреля 1926 года в семье рабочих.

Материально-бытовые условия в детские и школьные годы были удовлетворительные.

В школу пошел с 7 лет. Окончил 9 классов.

Всю жизнь проработал слесарем.

Из профессиональных вредностей – пыль от станка.

Материально-бытовые условия удовлетворительные.   Материально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире с женой. Детей нет.

На воздухе бывает часто.  Питается регулярно, 3-4 раза в день.  Вредные привычки отрицает (но курение до 40 лет умеренно).

Перенесенные заболевания: пневмония (1962 , 1998) ; с 1962 стенокардия 2 функционального класса, гипертоническая болезнь 2 степени; 1955 острый аппендицит ; с 1997 сахарный диабет 2 типа ;

Перенесённые операции: аппендектомия.

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии и выезд за пределы Лен.области отрицает. Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарства переносит все.

Наследственный анамнез не отягощен.

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая, телосложение правильное.  Масса 64 кг.

Температура тела 36,5 С.

Кожа бледно-розовой окраски, чистая, эластичность — снижена. Влажность сохранена. Дериваты кожи без изменений.

Тургор тканей  снижен.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. Отеки на ногах не определяются. Распределение подкожно-жировой клетчатки по мужскому типу.

Затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные — не пальпируются. Подмышечные, переднешейные, заднешейные паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и  с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

развита достаточно, равномерно. Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей — нормальная.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах — в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.

Форма грудной клетки  нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании — равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту — 24. Тип дыхания — смешанный. Одышка в покое отсутствует, но появляется при ходьбе на 100-200 метров.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами  легких.

перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над всей поверхностью легких.

Данные топографической перкуссии легких: остистый отросток Th11

Правое легкое: правая парастернальная линия – 6 межреберье, среднеключичная – 7 ребро, передняя подмышечная – 8 ребро, средняя подмышечная – 8 межреберье, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро.

Левое легкое: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 7 межреберье, задняя подмышечная – 8 ребро, лопаточная – 9 ребро.

Подвижность легочного края 6 см.

Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью  легких.

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония не определяется.

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок  определяется  в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Пульсация сосудов стоп отчетливая.

Пульс — 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного  наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии, разлитой, средней силы, площадью около 2 см.

Верхняя граница относительной тупости сердца проходит во втором межреберье.

Граница сердца справа — по правому краю грудины. Граница сердца слева — на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии.

Тоны ритмичные. Первый тон приглушен. На аорте выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление одинаково на обеих руках и составило 140/75.

Полость рта санирована.

Слизистая полости рта  влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на  момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания. Кожа брюшной стенки нормального цвета, видимая перистальтика отсутствует.

Перкуторный звук над всей поверхностью живота одинаковый. Свободный газ в брюшной полости отсутствует. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации слепой и поперечноободочной кишки болезннности не выявлено. При пальпации сигмовидной кишки умеренная болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый — 9 см, срединный — 8 см,

косой — 7 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный — 6 см, поперечный — 4 см.

Осмотр области заднего прохода наружных геморраидальных узлов, воспаления, новообразований не выявил. При исследовании прямой кишки выявлено: тонус сфинктера в норме, пальпация болезненна. На перчатке присутствует небольшое количество алой крови и кала.

Стул частый, жидкий, что больной связывает с приемом слабительного.

Кожные покровы в области анатомической проекции почек нормальной температуры и цвета.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не перкутируется.

Мочеточниковые точки безболезненны.

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

брюшные рефлексы — присутствуют;

сухожильные рефлексы с рук и с ног — присутствуют.

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

— частый болезненный стул с примесью крови

— слабость

Анамнеза болезни:

  • обследование в больнице №30 и исключение острой дизентерии

— при ректальном исследовании на перчатке следы кала с примесью алой крови.

—   Cr ректосигмоидного отдела

—   стенокардия 2 ф.кл.

  • гипертоническая болезнь 2 стадии
  • сахарный диабет 2 типа

Осложнение:

  • толстокишечное кровотечение

План дополнительного обследования:

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
  4. Копрограмма.
  5. Ирригоскопия.
  6. RRS.
  7. ФГДС
  8. Биохимический анализ крови.
  9. Электрокардиография.
  10. УЗИ органов брюшной полости.

Результаты лабораторного и  инструментального

исследования в больнице № 30 им. С.П.Боткина

Показатель

6.03 14.03 16.03
Нв 116 г/л 140  
Er 3.5 в л 10*12 4,2  
ЦП 1.0 1,0  
СОЭ 63 мм    
Лейкоциты 10.0 в л 10*9    
палочкояд 21    
сегментояд 67    
Лимфоциты 11 в л 10*9    
Моноциты 1    
АЛТ     12 Е/л
АСТ     18 Е/л
Билирубин     23
Сулем титр     2.0
Тимол проба     0.6
Сахар     10.0
Уд вес 1015
Р-ция, цвет Щелочная, св. Желтая
Белок 0
Сахар 0
Ацетон
Эпител 0-1 в п/з
Лейк 0-1 в п/з
Слизь

Ритм регулярный. ЧСС – 56 в мин.

Гипертрофия левого желудочка с большими мышечными изменениями в боковой стенке.

Жидкая, обильная, розовая слизь 3, Z-покрыв поля зрения, Er – 30-40 в поле зрения, я/г – отрицательны.

Отрицательно.

14 и 17.03.2000 – РНГА с сальмонельным и дизентерийным антигеном отрицательны.

RW и Ф-50 от 09.03 отрицательны.

Контрастной бариевой смесью равномерно заполнен весь толстый кишечник. Дополнительных образований в просвете и на контурах не выявлено. Рельеф слизистой без особенностей. Выявлено значительное удлинение сигмы с образованием дополнительной петли.

Заключение: долихосигма.

Пищевод не изменен. Желудок расправляется, слизистая истончена, в нижних отделах с серыми втяжениями. Привратник, луковица не деформированы. Другие отделы 12-перстной кишки не изменены.

Заключение:  атрофический гастрит.

Тубус ректоскопа введен на 21 см. Слизистая на всем протяжении отечна, гиперемирована. В просвете кишечника большое количество сгустков алой крови. Далее пройти ректоскопом не представляется возможным из-за выраженности болевого синдрома.

Жалобы (на день курации и при поступлении – это необходимо отметить).

  1. Вначале основные, затем второстепенные.
  2. Отрицательно-вопросительная форма выяснения жалоб.
  3. Детализация жалоб.
  4. Полнота опроса (по всем системам).

Варианты вопросов:

  • На что жалуется больной? Если на боли, то:
  • Локализация болей и иррадиация.
  • Время появления (днем, ночью).
  • Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое и психическое напряжение и т.п.)
  • Характер болей (сжимающие, колющие, жгучие; постоянные, приступообразные; интенсивность).
  • Чем купируются.

По примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы.

Основные жалобы при заболеваниях легких:

  1. Одышка: условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле и т.д.); характер (инспираторная, экспира-

торная, смешанная).

  1. Удушье: время и условия возникновения, продолжительность, приступов, их купирование.
  2. Кашель: его сила, характер (сухой или с выделением мокроты) время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.
  3. Мокрота: характер (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), цвет, консистенция, количество, примесь крови, положение, способствующее отхождению мокроты.
  4. Кровохаркание: количество мокроты (прожилки, сгустки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая); условия появления кровохаркания.
  5. Боль в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями, кашлем.

Боли в области сердца: локализация (за грудиной, в области верхушки, слева за грудиной на уровни II и IV ребер и т.д.); интенсивность постоянные или приступообразные; продолжительность, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются (валидол, нитроглицерин, наркотики седативные средства).

Перебои в деятельности сердца: чувство «замирания сердца»,«удара в грудную клетку», головокружение, обмороки,судорожный синдром.

Одышка: условия возникновения (при физической нагрузке, в покое, характер и длительность одышки).

Удушье: время и условия возникновения (днем, ночью, в покое, чем купируются).

Кашель.

Кровохарканье.

Сердцебиение: характер (постоянный, приступообразный, эпизодический; продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки: их локализация (конечности, поясница, живот); распростраренность (местные или общие типа анасарки); выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

Боли или тяжести в правом подреберье.

Признаки нарушения периферического кровообращения: боли в икроножных мышцах (перемежающая хромота); онемение пальцев (симптом «мертвого пальца»).

Основные жалобы при заболеваниях органов пищеварения.

  • Желудочно-кишечный тракт:
  1. Аппетит: сохранен, понижен, повышен, полностью отсутствует, извращен. Отвращение к какой-либо пище; цитофобия.
  1. Слюноотделение: кислый, неприятный вкус во рту.
  2. Диспепсические явления: затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (дисфагия), тошнота, рвота, отрыжка (воздухом, пищей), изжога, вздутие живота (метеоризм). Дыхательная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, её количеству и качеству, чем купируются диспепсические явления.
  1. Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (жирной, острой), характер боли (постоянный, приступообразный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); чем купируют (самостоятельно, применение тепла, холода, медикаментов).
  1. Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашецообразный, твердый), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).
  1. Кровотечения: признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения – рвота кровью, гущей кофейной, черный дегтеобразный стул (мелена), свежая кровь в кале.
  1. Желтуха: связь с болями в правом подреберье и диспепсическими явлениями, кожный зуд.
  1. Метеоризм: (как проявление портальной гипертензии).
  2. Боли в правом подреберье: характер болей ; иррадиация болей, условия возникновения (зависимость от приема пищи, изменение положения тела, физической нагрузки); чем купируются.
  1. Диспепсические явления: тошнота, рвота, отрыжка. Условия возникновения диспептических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.
  1. Горечь во рту.
  2. Кровоточивость.
  3. Лихорадка.
  1. Боль в левом подреберье: (характер болей (постоянные или приступообразные, острые, тупые, ноющие); интенсивность боли, её длительность, иррадиация, условия возникновения).
  1. Боль: локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоян ные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т.д.). чем купируются.
  1. Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поносы,запоры – их подробная характеристика.
  1. Жажда: сухость во рту.

Боли: локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация, характер (острая или тупая, постоян-

ная или приступообразная), длительность, условия возникновения (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка), чем купируются.

Нарушение мочеотделения: количество мочи за сутки (выявляется наличие полиурии, олигоурии, анурии, ишурии).

Дизурические расстройства: затруднение мочеиспускания (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного моче-

испускания, ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания; учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия).

Изменение цвета мочи: (в норме соломенно-желтый); насыщенно-желтый, темный, цвет «пива», красный и т.д., её прозрачность.

Отеки: локализация, время появления, условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.)

скорость нарастания отеков; факторы, способствующие уменьше-

нию или исчезновению отеков.

Головная боль: мелькание мушек перед глазами, тошнота (чаще при повышении АД.).

количество мочи за сутки – 1000 мл., мочеиспускание свободное, безболезненное, моча прозрачная, соломенно-желтого цвета.

Общий осмотр.

удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, бред, галлюцинации).

Положение: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический,гиперстенический, астенический); рост, масса тела, температура.

Осмотр по частям тела: голова (форма), лицо (выражение – спокойное, безразличное, утомленное и т.д.); уши, нос, шея; щитовидная железа (локализация, величина, консистенция); веки ( окраска, наличие птоза); глаза (форма глазной щели, реакция зрачков на свет прямая или содружественная, живые).

Кожные покровы: 1. Цвет ( обычный, розовый, смуглый, красный, синюшный, бледный, землянистый);

2. Высыпания: формы сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, герпес), сосудистые изменения (телеангиоэктазия, «сосудистые звездочки», кровоизлияния, рубцы, язвы, пролежни); видимые опухоли (миома, ангиома,атерома и их локализация, размеры); пигментация и депигментация

(лейкодерма).

3. Влажность кожи;

4; Тургор кожи;

5. Тип оволосенения;

6. Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный,желтушный, красный), высыпания на слизистых (энантема), влахность слизистых;

7. Ногти: форма («часовые стекла», кайлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отложения жира ( на животе, руках, бедрах); отеки – их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или общие – анасарка); выраженность (пастозность, умеренно или резко выраженные отеки), консистенция отеков. Толщина складок ниже лопатки.

Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов(затылочные, подчелюстные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их форма, величина, консистенция, болезненность, подвижность, состояние кожи над лимфоузлами.

Мышцы: степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая,атрофия, и гипертрофии мышц). Тонус: сохранен, повышен. Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывание.

Кости: Фомы костей, наличие деформаций, искривления позваночника (лордоз, кифоз, сколиоз). Состояние концевых фаланг.

Суставы: Осмотр, пальпация, движение в суставах (их болезненность, объем активных и пассивных движений).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

ОСМОТР.

Нос: дыхание через нос (свободное, затрудненное), отделяемое из носа (его характер и количество); болевые ощущения, сухость, носовые кровотечения.

Гортань: деформация и припухлость в области гортани; голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствие голоса – афония).

Грудная клетка: Форма грудной клетки (нормостеническая – коническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы).

Выраженность над- и подключичных ямок (выпячены, запавшие,втянуты); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие); величина эпигастрального угла (прямой, острый,тупой); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные ямки); соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки;

Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный);

симметричность дыхательных движений(отставание в акте дыхания одной половины);

участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

число дыханий в минуту; глубина дыхания (поверхстное, глубокое, в том числе: дыхание Куссмауля;

ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в том числе дыхание Чейн-Стоккса и Биота);

объективные признаки затруднения вдоха и выдоха.

ПАЛЬПАЦИЯ.

  1. Определение болезненных участков и их локализация.
  2. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки.
  3. Определение голосового дрожания на симметричных участках(одинаково, усиленно или ослаблено с одной стороны или с обеих сторон, не изменено).

ПЕРКУССИЯ  ЛЕГКИХ.

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (звук – ясный, легочный,тимпанический, тупой, коробочный, притупленный, притупленно-

тимпанический) с точным определением изменения границы звука(границы по ребрам и топографическим линиям.

Справа        Слева

Верхняя граница легких:

  • высота стояния верхушек спереди
  • высота стояния верхушек сзади
  • ширина полей Кренига

Нижняя граница легких:

  • по окологрудинной линии
  • по срединно-кючичной линии не определяется
  • по передней подмышечной линии не определяется
  • по средней подмышечной линии
  • по задне-подмышечной линии
  • по лопаточной линии
  • по около позвоночной линии

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

  • по срединно-ключичной линии
  • по средней подмышечной линии
  • по лопаточной линии.

АУСКУЛЬТАЦИЯ.

Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное дыхание, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие и влажные), крепитация, шум трения плевры – их локализация и характеристика.

Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками легких (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны или с обеих сторон).

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

ОСМОТР.

выпячивание области сердца (сердечный горб);

видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок эпигастральный толчок, пульсация при аневризме сердца, аорты), их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности).

ПАЛЬПАЦИЯ.

Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединно-ключичной линии), сила (ослабленный, нормальный, усиленный, приподнимающий), высота (высокий, низкий), площадь (ограниченный, разлитой), резистентность).

Сердечный толчок: его локализация, сила, площадь.

Эпигастральная пульсация: её характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени), сила, распространенность ( ограниченная или разлитая).

Дрожание в области сердца: локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

Определение пальпаторной болезненности.

ПЕРКУССИЯ.

Граница относительной тупости сердца:

  1. По трем точкам: правая, левая, верхняя (по какой линии, в каком межреберье или на уровне, какого ребра);

Границы абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя.

  1. Ортоперкуссия: по дугам (чем образована дуга, расстояние от срединной линии в см.); поперечник относительной тупости (в см.);

ширина сосудистого пучка (в см.).

  1. Конфигурация сердца (нормальная, митральная , аортальная).

АУСКУЛЬТАЦИЯ.

Тоны: ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии – дыхательная аритмия, мерцание пред-

сердий, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений в минуту.

I тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усилен-ный, хлопающий); расщепление или раздвоение.

II тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный – акцент на аорте или легочной артерии); расщепление или раздвоение.

Дополнительные тоны: II, IV. Пресистолический или протодиастолический; ритм галопа, систолический галоп, ритм перепела.

Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности (систолический диастолический – пресистолический, мезо- или протодиастолический); место наилучшего выслушивания, проведения. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), тембр (высокий,низкий), сила (слабая, интенсивная); продолжительность (короткий,длинный);

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ.

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы. Выраженность пульсаций; эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий (синдром «червя»). Определение пульсации аорты в яремной ямке; сонных артерий («пляска каро-

тид»). Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградого-Дюразбе).

Артериальный пульс: на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм (при аритмии определить дефицит пульса), наполнение, напряжение, величина, форма (скорость) пульса.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм. рт. ст.

(напр. 120/80 мм. рт. ст.) на обеих руках.

Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание,видимая пульсация, наличие отрицательного и положительного венного пульса. Выслушивание яремной вены. Наличие расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнение и болезненность вен с указанием локализации.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

ОСМОТР ПОЛОСТИ  РТА.

Язык: окраска, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, язв, трещин.

Зубы: зубная формула, наличие кариозных изменений, протезов, «гетчинсоновы зубы».

Десны: окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, гемморагий, гнойных выделений, болезненность.

Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии, изъязвления.

Зев: окраска (чаще краснота), припухлость, налеты.

Миндалины: величина, краснота, припухлость, налеты.

Запах изо рта: отсутствует, зловонный, аммиаком, ацетоном.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА.

Осмотр живота: (стоя и лежа); конфигурация (обычная, выпячивание живота – равномерное, локальное, втянутый живот; симметричность живота); участие брюшной стении в дыхательных движениях; состояние пупка; перистальтика (отсутствует, видна на глаз); наличие расширенных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, симптом «головы медузы»).

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита); симптом

Щеткина-Блюмберга, Менделя; наличие грыж белой линии живота, расхождение прямых мышц живота.

Определение локализации, болезненности, размеров, форм, консистенции, характера поверхности, подвижности; урчание сигмовидной, слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей кишки, нижней границы желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации -шум плеска и аускультаторной перкуссии (аффрикации).

Перкуссия живота: определение свободной жидкости в животе  (асцит), её уровня. Отметить имеются ли другие симптомы асцита.

Аускультация: характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины. Сосудистые шумы.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.

Осмотр: наличие ограниченного выпячивания в  области правого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

Перкуссия: определение верхней границы абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной, по передне-подмышечной, по окологрудинной линии, по передней срединной линии, по левой реберной дуге. Размеры печени по Курлову (в см.), по Образцову-Стражеско, наличие симптома Ортнера.

Пальпация: уточнение нижних границ печени ( посрединно-ключичной линии и передней срединной линии). Характеристика края печени (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности печени при её увеличении (поверхность гладкая, зернистая, бугристая).

Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность, консистенция, наличие симптомов Мюсси-Георгиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова-Ортнера, Василенко, Курвуазбе-Терье, Пекарского и др.

СЕЛЕЗЕНКА.

Осмотр: наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

Перкуссия: определение продольного и поперечного размеров селезенки в см.

Пальпация: прощупываемость селезенки в положение лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при её значительном увеличении); поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

Аускультация: наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.

Пальпация: наличие болезненности, увеличения, уплотнения поджелудочной железы, симптомов Мейо-Робса, Кача, Дешардена, Шоффара и др.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

ОСМОТР.

Поясничная область: гиперемии кожи, припухлость, оглаживание контуров поясничной области.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про лучевую терапию
Adblock
detector