Радиотерапия при раке: последствия лучевой терапии, реабилитация

Что такое радиоизотопная диагностика?

Радионуклидный способ диагностики можно назвать одним из самых популярных лучевых методов. Он уступает только обычной диагностике с помощью рентгена. Задача этого метода в обнаружении патологий в органах и системах организма. При этом используются радиофармпрепараты, в которых содержатся радионуклиды.

Такой вид диагностических исследований включает в себя применение в малых дозах радиоактивных веществ. Разные методы применения дают возможность обнаружить скопления радиоиндикаторов в различных тканях и органах.

Сегодня последние научные достижения позволили создать целые комплексы оборудования, которые дают возможность получить подробные изображения органов, всего тела. Такие изображения позволяют врачу рассмотреть функции организма, особенности работы отельных органов и тканей.

От других фармпрепаратов, которые применяются при лечении других заболеваний, радиофармпрепараты отличаются не только содержанием радиоактивного вещества. Его количество очень мало, поэтому при попадании в организм человека, они не дают побочных реакций. Как, например, при применении биологического лечения, могут возникать различные аллергии.

luchi.jpg

Особенность радиоизотопной диагностики на сегодняшний день в том, что применяются только радиоизотопы, которые живут крайне мало. Современные комплексы радиодиагностики позволяют получить очень подробные картины заболевания. Такая точность данных достигается за счет абсолютно новых методов обработки данных. Большой поток информации поступает в систему, обрабатывает очень быстро и без искажений.

В каких случаях применяют радиоизотопное лечение?

Изотопы, применяемые для лечения метастазов рака молочной железы в кости, относятся к группе костноспецифичных.

Радиоактивный фосфор (32Р) был одним из первых специфичных изотопов, используемых в медицине. Этот изотоп впервые был применен в лечении эритроцитоза, когда под его действием значительно снизилась выработка эритроцитов в результате захвата изотопа костным мозгом. 32Р является чистым бета-излучателем с периодом полураспада 14,3 дней.

Бета-частицы имеют максимальную энергию 1,7meV c проникающей способностью в несколько миллиметров. Отсутствие гамма-излучения при распаде 32Р означает невозможность визуального контроля, но в то же время исключает проблемы, связанные с радиационной защитой. Первые сведения об использовании радиоактивного фосфора в лечении костных опухолей появились в 1941 году, когда его использовали при костных метастазах рака молочной железы и остеогенной саркоме.

С тех пор периодически публиковались статьи, в которых, с одной стороны, подтверждалась эффективность 32Р, с другой — отмечалось его значительное токсическое воздействие на костный мозг. Предпринимались попытки совместного применения 32Р с тестостероном, стимулирующим костный мозг.

Последние сообщения по применению данной схемы свидетельствуют о том, что 87% пациентов отмечали значительное снижение интенсивности боли, при этом были зарегистрированы значительные проблемы с состоянием костного мозга (Maxfield et al., 1958).

Ряд авторов проводили исследования, связанные с попытками снижения миелотоксичности путем назначения 32Р-пирофосфата и 32Р-дифосфоната (Miller, 1974; Hall et al., 1975; Francis et al., 1976; Werner et al., 1980).

Малочисленные данные об использовании этих препаратов опять указывают на высокую противоболевую активность, но, с другой стороны, и на значительную костномозговую токсичность. Положительный эффект при использовании радиоактивного фосфора-32 для лечения болевого синдрома при костных метастазах рака молочной железы отмечен в исследованиях Кантина А.В. (1971), Шишкиной В.В. и соавт. (1986, 1988).

pole_t11.2.1.8.jpg

В частности, при пероральном введении фосфора-32 в дозе 74-111МBq у больных раком молочной железы с метастазами в кости положительный эффект был достигнут в 86% наблюдений. Эти результаты обнадеживают, так как авторами проанализированы результаты лечения 332 больных, при этом 46 из них получили 2 курса и 10 — 3 курса терапии.

Кроме того, Шишкина В.В. и соавт. (1988) использовали введение радиоактивного фосфора на фоне дистанционной лучевой терапией, и в сочетании с термотерапией и без нее в сравнении с изолированной дистанционной лучевой терапией. Авторы отмечают, что лучший эффект был получен при сочетанной лучевой терапии с термотерапией или без нее.

Стронций (89Sr) является химическим аналогом кальция, и при поступлении в кости включается в минеральную структуру. Стронций преимущественно накапливается в местах остеобластической активности и, в связи с этим, имеет преимущества перед фосфором. 89Sr является бета-излучателем, а проникающая способность бета-излучения составляет 8 мм. Это позволяет избирательно облучать кости в местах его захвата. Препарат назначается внутривенно.

Изучение гамма-излучения 89Sr подтверждает тот факт, что показатели захвата и удержания препарата значительно выше в костных метастазах, где повышена минерализация, т.е при остеобластическом типе метастазирования (Ben Josef et al., 1995).

В костных метастазах стронция накапливается в 2-2,5 раза больше, чем в нормальных костях. Обычная его доза составляет 150МBq. Эффективность метода может быть сопоставима с облучением половины тела при более низкой токсичности, обусловленной приходящей миелосупрессией. В настоящее время мы имеем убедительные данные о терапевтическом эффекте метастрона (хлорида стронция-89) (табл. 11.2.1.8).

Таблица 11.2.1.8. Эффективность хлорида стронция-89 в лечении костных метастазов

Поиск новых радиофармпрепаратов привел к испытаниям таких открытых радионуклидов, как самарий и рений.

Самарий (153Sm) — новый изотоп, применение которого только изучается. Изотоп 153Sm объединяется с бисфосфонатной структурой в составе 153Sm-EDMP. Данное сочетание является новым направлением в радиоизотопной терапии, так как бисфосфонат обладает селективной способностью накапливаться в костях. Это дает возможность прицельного облучения зон метастатического поражения костей.

Самарий распадается с высвобождением как бета-частиц, так и гамма-излучения, и имеет короткий период полураспада — 46,3 час. Максимальная энергия бета-частиц — 0,81meV, что придает им относительно низкую проникающую способность (около 1 мм).

Энергия гамма-фотона (103keV) позволяет с помощью гамма-камеры получать изображение распределения и места захвата препарата. Самарий находится в стадии изучения, тем не менее, последние публикации свидетельствуют о том, что изотоп достаточно эффективен (табл. 11.2.1.9).

Таблица 11.2.1.9. Эффективность самария-153 в лечении костных метастазов

Рений (186Re-HEDP) является бета-излучателем с максимальной энергией излучения равной 1,07meV, при этом 9% спектра составляет гамма-излучение, что позволяет выполнять диагностическое сканирование. Малая токсичность рения позволяет вводить этот изотоп повторно.

De Klerk et al. (1992, 1998) изучили фармакокинетику 186Re-HEDP у 11 пациентов (17 исследований) раком молочной железы или простаты с костными метастазами. Период полураспада 186Re в трех фракциях крови (цельная кровь, плазма и жидкость плазмы) была 40,1±5,0, 41,0±6,0 и 29,5±6,4 часа, соответственно.

Новейший аппарат для внешней лучевой терапии TrueBeam с усовершенствованными режимами IMRT, IGRT, c функцией стереотаксической радиохирургии. Клиника Ассута.

Полная уринарная экскреция 186Re составила 69±15 %, из которой 71±6 % выделялось в течение первых 24 ч после инъекции. Авторы пришли к заключению, что максимально допустимая доза 186Re-HEDP у больных с метастатическим раком молочной железы составляет 2405MBq (65mCi).

Имеющиеся данные по использованию радиоактивного рения в лечении костных метастазов убеждают в эффективности этого препарата (табл. 11.2.1.10).

Таблица 11.2.1.10. Эффективность рения-186 в лечении костных метастазов

В вопросе использования радиофармпрепаратов для паллиативного лечения костных метастазов остается ряд нерешенных проблем. В связи с этим существует разная оценка данного метода врачами онкологами. В качестве иллюстрации можно привести интересные данные, полученные в США (Papatheofanis, 1999).

Ста медицинским онкологам давали краткое клиническое резюме трех пациентов с метастатическим раком. Методы лечения включали энтеральный, парентеральный и подкожный пути введения наркотических анальгетиков; дистанционную лучевую терапию и системную изотопную терапию (стронций-89, самарий-153).

Мнение онкологов оценивалось в баллах от 1 (наиболее подходящий вариант) до 10 (наименее подходящий вариант), в зависимости от уместности каждого предложенного метода для каждого пациента. В результате системная лучевая терапия была воспринята как наименее подходящий метод паллиативного лечения метастатической костной боли по сравнению с наркотическими анальгетиками.

Некоторое расширение показаний для системной лучевой терапии было обозначено для пациента с распространенной метастатической болезнью, не смотря на литературные данные, которые говорят о том, что именно у этих больных радиоизотопная терапия дает наименьший эффект.

Онкологи оценили возможности системной лучевой терапии как низкие у больных с локализованной ранней формой метастатического процесса, в то время как по данным литературы, именно у этих пациентов эффект от лечения бывает наибольший.

В заключении автор делает вывод, что онкологи оценивают возможности системной лучевой терапии как низкие. Отношение к радиоизотопной терапии улучшается по мере увеличения распространенности заболевания. Как итог такого ошибочного мнения, системная лучевая терапия костных метастазов в повседневной практике применяется не так часто, как это должно быть на самом деле.

Для того, чтобы сформировать собственное мнение о системной лучевой терапии костных метастазов и попытаться ответить на ряд нерешенных вопросов в отношении данного метода, мы провели собственное исследование.

В период с 1997 по 2000 гг. для лечения болевого синдрома у больных с костными метастазами мы использовали радиофармпрепарат — «Метастрон» (фирма «Амершам») и отечественный радиофармпрепарат — раствор хлорида стронция-89 (завод «Медрадиопрепарат»).

Лечение было проведено 43 пациентам: рак молочной железы был зарегистрирован у 29 (67,4%), предстательной железы — у10 (23,3%), почки — у 3 (6,97%) и шейки матки — у 1 (2,33%) больной. Возраст пациентов варьировал от 33 до 76 лет. Одиночные метастазы в костях были выявлены у 2 (4,65%) больных, множественные — у 37 (86,05%), сочетанное поражение костной системы и других органов отмечалось у 3 (6,98%) больных.

Радиофармпрепарат вводился внутривенно, струйно, в дозе 160 МБк. Повторная системная лучевая терапия проводилась 14 больным дважды, и 5 — трижды. Лечение с использованием хлорида стронция-89 осуществлялось преимущественно в комбинации с локальной лучевой терапией, химиотерапией и гормонотерапией, а также в самостоятельном варианте.

Эффективность лечения оценивалась по динамике болевого синдрома, а также по объективным изменениям в метастатических очагах, определяемым с помощью контрольной рентгенографии, ЯМР-томографии, компьютерной томографии, остеосцинтиграфии.

Кратковременное усиление болей (феномен «вспьппки») в течение первых четырех дней после инъекции радиофармпрепарата зарегистрировано у 18 больных (41,9%). Уменьшение болевого синдрома уже через 1-3 недели отмечалось у 92,2% пациентов, причем у половины наблюдался полный противоболевой эффект.

Из 17 больных, получавших наркотические анальгетики, у 14 стало возможным либо уменьшить дозу, либо полностью отказаться от препарата. Не было эффекта от введения у 3 больных. Из 22 больных, у которых в той или иной степени была нарушена двигательная функция, ее улучшение или полное восстановление наблюдалось у четырнадцати.

Мы попытались определить эффективность хлорида стронция-89 у больных, получивших первую и повторные инъекции хлорида стронция-89.

Оценивая результаты в группе пациентов, получивших первую инъекцию радиофармпрепарата, мы отметили, что из 43 больных положительный эффект был достигнут у 40 (93%), у 2 (4,6%) эффект отсутствовал, у 1 (2,3%) больного наблюдалось ухудшение.

Лечение при других видах рака

Примерно 15 лет опыту использования радиофармпрепаратов при лечении лимфомы. Такая терапия позволяет уничтожать раковые клетки облучением. Также эффективно применение этого вида лечения при онкологии щитовидной железы, в таком случае используется радиоактивный йод. Во время терапии в метастазах накапливается это вещество, и его излучение уничтожает онкоклетки или уменьшает их количество.

Этот вид терапии можно применять и при некоторых других образований, которые встречаются редко, а также при заболеваниях крови (лейкемия). Однако, на сегодняшний день лечение изучено крайне мало, клинические исследования проведены у небольшого количества пациентов. Обычно, такое лечение предполагает взаимодействие сразу многих врачей из разных сфер медицины. Да и в целом, всего несколько медицинских центров по всему миру могут оказать полноценное лечение таким методом.

Риски и противопоказания при применении радионуклидной диагностики

Планирование лучевой терапии

С одной стороны, радиоизотопная диагностика предполагает использование радиоактивных веществ в крайне малых дозах, поэтому организм получает низкий уровень облучения. Это дает множество преимуществ, по сравнению с рисками, которые имеются в этом случае. Тем более, что такой способ диагностики используют в онкологии вот уже больше полувека. За это время наблюдения показали, что каких-либо побочных реакций с течением времени не выявлено.

С другой стороны, все же имеется ряд противопоказаний для применения этого метода. Перед тем, как назначить метод диагностики, врач проводит анализ всех рисков, которые могут иметь место и плюсов, которые даст исследование. Обо всех этих нюансах он должен сообщить пациенту, чтобы у него не возникало вопросов.

Легкие аллергические реакции возникают крайне редко, но стоит с самого начала рассказать врачу о том, что у вас могут быть реакции на какие-либо препараты или агенты. Особенно важно уделить внимание побочным реакциям организма, которые возможно возникали при предыдущих исследованиях с применением радиоизотопов.

При введении радиофармпрепарата внутривенно, место введения может сильно покраснеть, также эта процедура слегка болезненна, однако, подобные реакции проходят достаточно быстро.

Исключается применение радиоизотопной диагностики, если имеется подозрение на беременность, а также при грудном вскармливании.

Нейроэндокринные новообразования иногда лечат с помощью излучения, которое переносится в больные ткани пептидами. Во многих странах Европы именно этот метод лечения рекомендуется при такой разновидности онкологии. Сегодня этот вид лечения апробируется при злокачественных образованиях в поджелудочной железе, печени и предстательной железе.

Прежде всего, для использования данного метода лечения определяют способность излучения вызывать биологические изменения в тканях, органах и организме целом. Т.е. насколько эффективно выбранный метод способствует уменьшению роста и гибели клеток опухоли. При этом учитываются показания к лучевой терапии.

Чувствительность пораженной ткани к излучению, насколько ярко выражены изменения раковых клеток, каким образом они реагируют на лечение и смену дозы облучения. Очень важно наблюдение за процессом распада опухоли и то, каким образом он выражен — в виде воспаления, дистрофии или некроза. На основании этих данных подбирают методы лучевой терапии.

Важным фактором является ответ организма. Насколько быстро он способен восстановить функцию поврежденного органа. Ведь при неправильно выбранной дозе излучения можно получить необратимые изменения, в таком случае, поврежденные лучевой терапией участки будут замещены соединительной тканью, которая не способна выполнять функции поврежденной ткани.

Типы лечения по способу воздействия по общей классификации

    • внутреннее воздействие. Осуществляется с помощью введения в организм радиоактивного компонента, в зависимости от органа, в котором расположены опухолевые клетки. После чего вещества начинают испускать заряженные частицы изнутри.

Радиотерапия головного мозга

  • внешнее воздействие. Может быть общим и местным. В последнее время чаще выбирают местное лечение, т.к. оно действует непосредственно на опухоль и меньше влияет на окружающие ткани. Также данный вид воздействия применяют на различных расстояниях от органа. Глубоколежащие опухоли облучают на значительном расстоянии, называют дистанционная лучевая терапия (30-120 см), тогда как, например, рак кожи лечат на близком расстоянии (3-7 см от источника излучения)

Более подробно данные методы разделяют на:

  • аппликационная или контактная терапия — относится к внешним воздействиям, при этом источник облучения максимально контактирует с кожей;
  • внутриполостная лучевая терапия — относится к внутренним воздействиям, облучение производят в трубчатых и полых отверстиях тела (матка, влагалище, прямая кишка, мочевой пузырь);
  • дистанционная лучевая терапия — применение источника излучения на значительном расстоянии от поверхности тела, относится к внешнему типу;
  • внутренняя терапия — используется способность радиоактивных частиц накапливаться в определенном органе;
  • внутритканевое лечение — когда опухоль подвергается непосредственному воздействию излучающего компонента, который вводится внутрь нее.

Для успешного устранения любых новообразований параллельно с радиотерапией применяют:

    • химиотерапию (лечение медикаментами);

Проведение химиотерапии после радиотерапии увеличивает выживаемость

  • хирургическое лечение (иссечение поврежденного участка или органа);
  • диета (путем ограничения некоторых продуктов).
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про лучевую терапию
Adblock
detector