Короткий курс лучевой терапии

Литература

  1. Линденбратен
    Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология.
    – М., Медицина, 2000.

  2. Лучевая
    терапия злокачественных опухолей. Под
    ред. Е.С. Киселевой. – М. Медицина, 1996.

  3. Лекционный
    материал.

Тема

Лучевые реакции
и повреждения.

ознакомить
студентов с видами лучевых реакций и
осложнений на коже, слизистых оболочках,
в органах, мерами их профилактики и
средствами лечения.

Место
занятия:учебная комната, кабинеты
лучевой терапии.

Оснащение:Учебные таблицы, истории болезней, карты
лучевой терапии.

  1. Линденбраден
    Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология.
    – М. Медицина, 2000.

  2. Лекционный
    материал.

Тема

Лучевая
терапия некоторых нозологических форм
злокачественных новообразований

а) ознакомить
студентов стоматологического факультета
с общими принципами лечения и местом
лучевой терапии в лечении онкостоматологических
больных

б) научить
студентов составлять план лучевого
лечения при опухолях кожи, нижней губы,
языка.

Оснащение:учебные таблицы, оборудование кабинетов
лучевой терапии, истории болезней и
карты лучевой терапии.

Линденбратон Л.Д., Королюк И.П. Медицинская
радиология. Изд-во Медицина, Москва,
2000 г.

Цыб А.Ф., Зубовский Г.А., Габуния Р.И.
СТАНДАРТИЗОВАННЫЕ МЕТОДИКИ РАДИОИЗОПНОЙ
ДИАГНОСТИКИ. Обнинск, 1987г.

Миронов С.П., Касаткин Ю.Н. ДЕТСКАЯ
РАДИОЛОГИЯ. Москва, 1993 г.

Это та же радиация, что и в Хиросиме?

Короткий курс лучевой терапии

А. В. Кириллов, врач-радиолог, заведующий дневным стационаром радиологического отделения

— Скажите, доктор, радиация, которой нас облучают это та же самая опасная радиация, которая убила многих в Хиросиме и Чернобыле? Или другое облучение? Полезное?

— Мы с вами сегодня и собрались, чтобы поговорить о лучевой терапии. Потому что, кода говорят  «хирургия» люди более-менее понимают, что это такое. И в случае с химиотерпией какое-то понимание есть. А нас, радиологов, люди обычно боятся, напуганные рассказами о мировых катастрофах. И иногда даже лучевой терапии пытаются избежать. И поэтому хотелось бы начать с простейшего, что же включает наш метод, зачем он нужен и так ли он опасен как кажется на первый взгляд.

Вот, например, часто нас спрашивают, когда узнают, что курс у кого-то пять недель, у кого-то шесть: «Доктор, а почему нельзя за один раз провести?». И тогда мы как раз и вспоминаем про Чернобыль и объясняем, что «за один раз» это как раз и будет катастрофа локального масштаба.

— А красное вино обязательно пить, чтобы вывести радиацию? И пить надо только сухое красное вино?

Проблема рака

— Красное вино надо пить только в кино и за игрой в домино. Шучу, шучу. Но я знаю, что много о вине в Интернете пишут. А вообще не надо специально пытаться бороться с радиацией. Еще раз уточню, вы не источники радиации, не надо из себя что-то выводить, ведь в вас ничего и не вводят. Вы копите лишь эффект от нашего лечения. А значит, пить красное вино можно исключительно для удовольствия и когда есть повод. И только для хорошего настроения.

— А может и не нужна всем лучевая терапия?

— Совершенно точно, что порядка 80 -90% онкологических больных в той или иной степени нуждаются в лучевой терапии. И именно поэтому метод наш достаточно распространен.

И первое и единственное, что нужно понять сразу чтобы было легче и вам, и врачам, которые с вами будут заниматься, что лучевая терапия, которая проводится на медицинских установках, не опасна. Она не превращает вас в источник радиации. Она работает с опухолевыми клетками. Главное, что надо уяснить, что и для себя и для окружающих вы абсолютно безопасны в тот период, когда проходите курс.

Без нашего метода не обойтись. И лучевая терапия, хотя и наносит определенный вред организму, но совершенно точно не делает вас изгоями, опасными для общества.

Методические пособия для студентов

Действие
ионизирующего излучения никогда не
ограничивается только повреждением
опухолевых клеток. Даже при самом
совершенном способе лучевой терапии в
зону облучения попадают большие объемы
нормальных тканей и органов. Это приводит
к снижению их регенераторных способностей,
ухудшает общее состояние больного и
реактивность организма.

Лучевая терапия
вызывает временные, а иногда и стойкие
функциональные и органические нарушения
в различных органах и системах. В связи
с этим различают лучевые реакции и
повреждения. Лучевыми реакциями принято
называть изменения в органах и тканях
в ответ на действие ионизирующего
излучения, характеризующиеся обратимостью
процессов и возникающие во время
прохождения больными курса лучевой
терапии.

Те необратимые
изменения, которые возникают спустя
определенное время после облучения,
называют лучевыми повреждениями или
осложнениями.

Короткий курс лучевой терапии

Степень
выраженности лучевых реакций повреждения
зависит:

  1. от
    индивидуальной чувствительности (более
    чувствительны дети),

  2. от способа
    подведения дозы,

  3. от качества
    и вида ионизирующего излучения,

  4. от методики
    облучения и величины дозы (различные
    режимы фракционирования),

  5. от погрешностей
    в выполнении той или иной методики (на
    устаревшем оборудовании ошибка в
    подведении дозы может достигать 30%), не
    учитываются дозы с противолежащих
    перекрестных полей, возможность
    наслоения полей,

  6. от квалификации
    врача,

  7. от погрешностей
    дозиметрии,

  8. от давления
    на лучевого терапевта клиницистами,

  9. от ошибок
    в диагностике.

Лучевые
реакции и повреждения бывают общими и
местными. Клинически общая лучевая
реакция проявляется различными
функциональными расстройствами со
стороны центральной нервной системы
(головная боль, головокружение,
расстройство сна), сердечно-сосудистой
(тахикардия, падение артериального
давления), кроветворной (лейкопения,
анемия, тромбоцитопения), пищеварительной
(снижение аппетита, тошнота, рвота), а
также обменных процессов (потеря в
весе).

1 стадия –
эритема, развивается при воздействии
на кожу дозы 25-30 Гр, в ее основе лежит
расширение капилляров,

2 стадия – сухой
дерматит, происходит отслоение эпидермиса,
после подведения дозы в 45-50 Гр,

3 стадия –
влажный дерматит, появляется при дозе,
превышающей 50 Гр., характеризуется
появлением пузырей вследствие отторжения
эпидермиса по экссудативному типу,

4 стадия –
язвенный дерматит, для которого характерны
более глубокие и длительно незаживающие
изменения на коже.

Для
профилактики и лечения лучевой реакции
на коже рекомендуется полностью исключить
механическое, термическое (горячая
вода, физиопроцедуры), химическое (йод,
спирт) воздействие на кожу в месте
облучения. Рекомендуется смазывание
кожи мазями, содержащими витамины А, Е,
Д. Эффективен 0,25-0,5% масляный раствор
цитраля, масло плодов шиповника, облепихи,
мази, содержащие кортикостероиды,
метилурациловая и эмбриональная мази.

Подобные
изменения наблюдаются при облучении
слизистых оболочек. Вначале появляются
гиперемии (10 Гр), после подведения дозы
25-30 Гр появляется очаговый эпителиит,
который переходит в сливной пленчатый
радиоэпителиит (35 Гр). После отторжения
некротизированного эпителия обнажаются
эрозированные поверхности, что
соответствует эрозивному радиоэпителииту
(45-50 Гр). Данные реакции являются
допустимыми или неизбежными при облучении
полости рта, пищевода, мочевого пузыря,
кишечника.

При лучевой
терапии опухолей верхней и нижней
челюсти, твердого и мягкого неба, дна
полости рта, языка наряду с радиоэпителиитом
наблюдаются нарушение слюноотделения
и изменение вкусовых ощущений. Ксеростомия
– нарушение функции слюнных желез –
проявляется в виде сухости во рту по
утрам и ночью и отделением густой слюны
в течение дня. Слюноотделение нормализуется
через 2-4 нед, вкусовые ощущения – через
3-5 нед.

Для лечения
острых лучевых эпителиитов применяют
их орошение 5-10% раствором димексида в
виде полосканий при поражении слизистой
полости рта или носоглотки, микроклизм
при лучевых ректитах или инстилляций
в мочевой пузырь, чередуя такое лечение
с масляными аппликациями (облепиховое
масло, масло шиповника).

При лечении
эпителиита верхних дыхательных путей
проводят ингаляции раствором димексида,
применяют антибиотики. А для лечения
эзофагита рекомендуется пероральный
прием 30% масла облепихи. Наряду с местным
лечением радиоэпителиитов назначают
парентеральное введение десенсибилизаторов
(димедрол, супрастин), транквилизаторов
(седуксен, тазепам), средства, способствующие
повышению неспецифической защиты
организма (продигиозан).

Лучевые
реакции на коже и слизистых не представляют
опасности, т.к. они заканчиваются
эпителизацией через 3-4 нед. На коже может
остаться гиперемия или пигментация.

Лучевые
поврежденияподразделяются на ранние
и поздние. В случае применения высоких
поглощенных доз излучения развивается
острый (ранний) лучевой некроз, переходящий
в хронический. Если поглощенная доза
не на много превышает толерантную, то
развиваются склеротические процессы.
Ранние лучевые повреждения являются
как бы продолжением лучевой реакции,
которая не стихает в положенные сроки,
а постепенно переходит в лучевое
повреждение. К ранним лучевым повреждениям
относятся острый лучевой некроз и ранняя
лучевая язва.

Поздние лучевые
повреждения наступают спустя более
трех месяцев или несколько лет после
лучевой терапии. В основе лучевых
осложнений лежит повреждающее действие
ионизирующего излучения, которое
проявляется нарушением микроциркуляции
облученной области. В дальнейшем в
патологический процесс вовлекаются
более крупные сосуды, что ведет к
нарушению регионарной циркуляции.

Одним из
частых лучевых повреждений является
лучевая язва, которая характеризуется
длительным периодом экссудации и вялым
развитием грануляционной ткани. На фоне
длительно существующей язвы может
развиться лучевой рак.

Консервативное
лечение лучевых язв включает в себя
борьбу с инфекцией (антибиотики,
дезинфицирующие промывания), растворение
и удаление некротических масс (повязки
с гипертоническими растворами) и
стимуляцию грануляций (биостимуляторы,
витамины). Если консервативное лечение
безуспешно, то прибегают к хирургическому
– широкому иссечению язвы с выполнением
пластических операций.

Линейный ускоритель

К поздним
лучевым повреждениям относятся
атрофический дерматит и индуративный
отек. При атрофическом дерматите
наблюдается истончение и сухость кожи,
появление островков гиперкератоза,
трещин.

В основе
индуративного отека лежит лимфостаз и
фиброз кожи и подкожной клетчатки.
Облученная кожа утолщается, становится
плотной, резко болезненной. В качестве
лечения целесообразно использовать
рассасывающие препараты.

Аналогичные
изменения происходят на слизистых
оболочках и выражаются в виде атрофии,
лучевых язв, свищей.

В результате
облучения регионарных лимфатических
коллекторов в случае сочетания лучевого
лечения с хирургическим лечением
возможен отек конечностей вплоть до
развития слоновости. Единственным
методом лечения лучевых лимфостазов
является хирургический – выполнение
микрохирургического лимфовенозного
шунтирования.

При облучении
опухолей челюстно-лицевой области
возможно извращение вкуса, появление
металлического привкуса во рту, развитие
множественного кариеса, изменение цвета
зубов. В 14-40% случаев возникают лучевые
остеомиелиты челюстей обычно в течение
первого-второго года облучения.
Профилактикой лучевого остеомиелита
челюстей является санация полости рта,
проводимая до лечения.

Лучевая терапия
применяется как самостоятельный метод,
а также в комплексе с другими методами
воздействия на опухолевой процесс у
75-80% онкостоматологических больных и
является одним из ведущих методов
лечения злокачественных опухолей. В
связи с этим чрезвычайно важно уметь
правильно определить тактику лечения
конкретного больного.

Короткий курс лучевой терапии

Лучевая
терапия опухолей кожи. Наиболее часто
на коже встречаются опухоли эпителиальной
природы. Базальноклеточная опухоль
характеризуется деструктивным ростом,
склонна к рецидивированию, не дает
метастазов, имеет вид уплотненной
плоской бляшки, располагается на коже
лица и шеи.

К типичным
злокачественным опухолям кожи относятся
плоскоклеточные раки, которые бывают
поверхностные и глубокие и локализуются
в области крыльев носа, на веках, щеках.
Метастазы рака кожи наблюдаются чаще
в ближайших регионарных лимфоузлах,
однако возможен и гематогенный путь
метастазирования.

Излучение,
приводящее при взаимодействии с веществом
к появлению электрических зарядов
разных знаков (ионов, называется
ионизирующим). В процессе ионизации
происходит отрыв одного или нескольких
электронов от атома.

По физическим
свойствам ионизирующие излучения
разделяют на два вида: квантовое и
корпускулярное. К квантовому излучению
относятся рентгеновское и гамма-излучения,
представляющие собой электромагнитные
колебания и характеризующиеся определенной
длиной волны.

Рентгеновское
излучение возникает при столкновении
быстрых электронов с атомами вещества
анода в рентгеновской трубке, при этом
энергия его фотонов составляет 0,05-400
кэв, максимум поглощенной дозы находится
практически на облучаемой поверхности,
а слой половинного ослабления на
расстоянии 6 см.

существует возможность
выбора вида излучения (квантовое или
электронное) и регулирования энергии
излучения, небольшие размеры сечения
пучка электронов на мишени (0,5-3 мм),
небольшой вклад рассеянного излучения
и, следовательно, меньшая интегральная
доза вне полезного пучка, высокая
мощность дозы в рабочем пучке излучения.

Международная классификация рака кожи

Т1 – опухоль
не более 2 см в диаметре, поверхностно
расположенная,

Т2 – опухоль
более 2 см в диаметре, но менее 5 см с
незначительной инфильтрацией дермы,

Т3 – опухоль
более 5 см или имеется глубокая инфильтрация
дермы,

Т4 – опухоль
прорастает в хрящ, кость или мышцы,

N0
– лимфоузлы не увеличены,

N1
– подвижные лимфоузлы на соответствующей
стороне поражения,

N2
– подвижные лимфоузлы с 2-х сторон,

Раковая клетка

N3
– неподвижные лимфоузлы,

М0 – нет
отдаленных метастазов,

М1 – имеются
отдаленные метастазы.

Основными
методами лечения рака кожи является
лучевой, хирургический и комбинированный.

Лучевая
терапия при 1-2 стадиях рака кожи
осуществляется с помощью коротко
дистанционной рентгенотерапии,
длинноволновыми лучами, генерирующими
при напряжении 40-60 кВ. Облучение
производится 5 раз в неделю, разовая
доза 3-5 Гр, суммарная 50-60 Гр. При локализации
опухоли на верхнем или нижнем веке
определенные преимущества (снижение
лучевой нагрузки на окружающие ткани)
имеет внутритканевая гамма-терапия.

При лечении
больных раком кожи 3 стадии показана
сочетанная лучевая терапия или
комбинированный метод лечения. Сочетанная
лучевая терапия проводится по расщепленному
курсу в 2 этапа. На 1 этапе при помощи
дистанционной гамма-терапии подводится
суммарная очаговая доза – 40 Гр по
методике обычного фракционирования
(разовая очаговая доза 2 Гр).

Затем
устраивается 2-х недельный перерыв. Он
необходим для стихания лучевых реакций,
реоксигенации опухолевых клеток,
реализации эффектов лучевой терапии.
При уменьшении опухоли в размерах, ее
уплощении, снижении инфильтрации
окружающих тканей на 2-м этапе переходят
на близкофокусную рентгенотерапию до
СОД 70 Гр.

При
комбинированном лечении на 1-м этапе
проводят дистанционную гамма-терапию
до СОД 40 Гр. После 2-х недельного перерыва
осуществляют оперативное вмешательство.

При 4-й стадии
рака кожи показана ДГТ с паллиативной
целью, по расщепленному или многократно
расщепленному курсу до СОД 50-60 Гр.

Меланома кожи
– одна из наиболее злокачественных
опухолей, возникающая из меланоцитов
– клеток, продуцирующих меланин и
имеющих нейроэктодермальное происхождение.
В большинстве случаев опухоль возникает
из ранее существующих родимых пятен
(невусов). Наибольшую опасность в плане
развития злокачественной меланомы
представляет пограничный (эпидермальный)
невус.

Учитывая важное значение раннего
выявления злокачественного процесса,
любые изменения, происходящие с невусом
(усиление и ослабление пигментации,
рост невуса, изъязвление или кровоточивость,
образование узелков или выростов на
поверхности, гиперемия вокруг невуса,
болезненность его) вызывают необходимость
в его удалении.

Метастазирование
при меланоме носит ранний и бурный
характер. Распространение метастазов
идет по лимфатическим путям и гематогенно.
Учитывая радиорезистентность данной
опухоли, ведущим методом лечения является
хирургический. При невозможности
выполнения операции проводят ДГТ в
сочетании с эндолимфатическим введением
препарата.

Лучевая
терапия рака нижней губы.Рак нижней
губы развивается преимущественно у
мужчин на фоне локальных или диффузных
дискератозов красной каймы. По клинической
картине различают две основных формы
развития опухоли – папиллярную
(экзофитную) и язвенную (эндофитную).
При гистологическом исследовании
опухоли в 95% случаев развивается
плоскоклеточный ороговевающий рак.

Метастазирование рака нижней губы идет
по лимфатическим путям. Наиболее часто
поражаются подчелюстные лимфатические
узлы, при срединном расположении на
губе – подбородочные. Вторым этапом
метастазирования являются глубокие
лимфоузлы шеи (верхние и средние).
Отдаленные метастазы наблюдаются крайне
редко.

Разновидности лучевой терапии

T1
– опухоль до 2 см, поверхностная,

T2
– опухоль до 2 см с незначительной
инфильтрацией подлежащих тканей,

T3
– опухоль более 2 см или опухоль с
глубокой инфильтрацией,

Т4 – опухоль,
распространяющаяся на кость,

N1
– увеличены лимфоузлы на стороне
поражения,

N2
– увеличены смещаемые лимфоузлы на
стороне поражения,

N3
– увеличенные не смещаемые лимфатические
узлы,

Анемия - противопоказание к лучевой терапии

М0 – отсутствуют
отдаленные метастазы,

Лечение
рака нижней губы можно осуществить
лучевым, оперативным или комбинированным
методом. Из лучевых методов возможно
проведение короткодистанционной
рентгенотерапии, дистанционной
гамма0терапии и внутренней гамма-терапии.
Показания к применению одного из методов
обусловлены характером роста и степенью
распространенности ракового процесса.

При лечении
опухолей 1-2 стадии проводят
короткодистанционную рентгенотерапию,
позволяющую получить высокий процент
стойких излечений (94-96%) и хороший
косметический эффект. При облучении
размер и форма тубуса выбирается таким
образом, чтобы в поле облучения наряду
с опухолью включались и 1 см прилегающих
здоровых тканей.

СОД составляет 50-60 Гр
за 12-15 фракций при облучении 5 раз в
неделю. Для защиты альвеолярного отростка
от воздействия прямого пучка излучения,
а также для защиты слизистой оболочки
рта от вторичного излучения используются
прикусные блоки, позволяющие оттеснить
нижнюю губу кпереди от зубов нижней
челюсти.

При 3 стадии
ракового процесса предпочтение отдается
сочетанной лучевой терапии. Облучение
первичного очага осуществляется на 1
этапе при помощи ДГТ с двух боковых
полей РОД – 2 Гр до СОД – 40 Гр. После 2-х
недельного перерыва, который необходим
для стихания лучевых реакций, реализации
эффекта лучевой терапии и реоксигенации
опухоли, переходят на близкофокусную
рентгенотерапию.

При наличии односторонних
подвижных лимфоузлов их облучают с
одного бокового поля на гамма-терапевтической
установке. Двустороннее поражение
лимфоузлов подчелюстной области требует
облучения с 2-х боковых встречных полей.
Лимфоузлы на шее (средний и нижний
отделы) облучают гамма-излучением Со-60
с переднего и заднего полей с целью
исключения из зоны лучевого воздействия
гортани и спинного мозга.

Суммарная
доза при радикальном курсе составляет
70 Гр. При проведении лучевой терапии в
плане комбинированного лечения с целью
предоперационной подготовки подводится
СОД – 40 Гр от ДГТ с последующей операцией
через 2 недели.

При раке 4
стадии применяют ДГТ с паллиативной
целью. Облучение проводят с двух боковых
полей по многократно расщепленному
курсу, в 3-4 этапа, РОД составляет 3 Гр, за
этап – 15 Гр, за 4 этапа – СОД – 60 Гр.

Туберкулез - противопоказание к лучевой терапии

Лучевая
терапия рака орофарингеальной области.
Среди злокачественных новообразований
полости рта ведущее место занимают
эпителиальные опухоли. Большинство из
них (94,8%) имеет строение плоскоклеточного
рака различной степени дифференцировки,
причем преобладает плоскоклеточный
ороговевающий рак (75,5%).

Международная
классификация по системе ТNM

Т – первичная
опухоль

ТХ – недостаточно
данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная
опухоль не определяется.

Тis– преинвазивная карцинома (carcinomainsitu).

Т1 – опухоль
до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль
до 4 см в наибольшем измерении.

Т3 – опухоль
более 4 см в наибольшем измерении.

Т4 – опухоль
распространяется на соседние структуры:
кость, глубокие мышцы языка, мягкие
ткани шеи, максиллярный синус, кожу.

N– регионарные лимфатические узлы.

NX– недостаточно данных для оценки
регионарных лимфатических узлов.

N0
– регионарные лимфатические узлы не
определяются.

N1
– одиночный лимфатический узел на
стороне поражения размером до 3 см.

N2
– одиночный лимфатический узел на
стороне поражения размером 6 см (N2a),
множественные лимфатические узлы на
стороне поражения до 6 см (N2b),
двустороннее поражение лимфатических
узлов или на противоположенной стороне
размером до 6 см (N2c).

N3
– лимфатические узлы больше 6 см.

М – отдаленные
метастазы

МХ – недостаточно
данных для определения отдаленных
метастазов.

М0 – нет
признаков отдаленных метастазов.

— Так ведь становится понятно, что это опасно, даже по тому, как тело реагирует. Ожоги появляются, глотать тяжело, в горле все как будто сожжено, хотя облучают грудную клетку.

— Да, ожогов часто боятся. Ожоги случаются. Есть прогнозируемые осложнения. Есть то, что происходит спонтанно, что мы спрогнозировать не можем. Бывают острые реакции, и бывают отсроченные. Как правило, мы стараемся проговорить все эти моменты.

Почему ожоги именно на коже? Потому что кожа это первое, что сталкивается с ионизирующим излучением,  это первый барьер, который первым и страдает. Возникает реакция, но не больше, чем реакция, возникающая и при солнечных ожогах. А значит, и бороться с ней возможно.

Есть неприятные моменты и со стороны желудочно-кишечного тракта в виде изменений стула. Бывают и болевые ощущения.

Наш метод (дистанционная лучевая терапия на линейном ускорителе электронов) основан на том, что мы действуем на быстро делящиеся клетки.  А в организме человека быстроделящиеся клетки они, как правило, находятся либо в эпителии, либо это опухолевые клетки. И тут мы снова вспоминаем, что именно поэтому при лечении в том числе страдает кожа, ведь это эпителий, страдает слизистая, это тоже эпителий. И возникают те неприятные ситуации, которые сопровождают наше лечение.

Удаление опухоли хирургическим путем

Но все это достаточно индивидуально, и вы должны понимать, что не бывает стандартного подхода именно к осложнениям. У Иванова, Сидорова и Петрова будет все по-другому, чем у вас.

А есть пациенты, у которых вообще не возникает никаких реакций. Не надо себя заранее программировать на худшее.

Внутриполостная лучевая терапия – что это?

— У меня подруга лечилась в Казахстане в Алма-Ате. Ее закрывали в отделении на все время лечения. А она только родила. И ее маленькую дочку показывали ей через стекло двери отделения. И весь период лечения она провела в клинике, потому что врачи как раз говорили, что это опасно и нельзя находиться с маленьким ребенком.

— Есть дистанционная лучевая терапия, то что делаем мы, а существует лучевая терапия, когда препарат радиационный вводится в организм человека. Вот в такие моменты да, пациент опасен. Хотя тоже не на протяжении всего курса. Но мы в нашем Центре такой методикой не обладаем и такие процедуры не проводим.

— У вас более слабая лучевая терапия, чем в Алма-Ате?

— Нет, просто существует дистанционная лучевая терапия, существует внутриполостная лучевая терапия, внутритканевая. Возможна и лучевая терапия, когда вводится радиоактивное вещество в кровь и с током крови оно распределяется же по организму. Таким образом, например, лечатся костные изменения, при помощи стронция.

Меня лечат не так, как подругу

— У меня рак матки. Мою подругу лечили от рака в другом городе. Ей радиацию вводили каким-то аппаратом. Это лучше, когда изнутри лечат? Мне тоже так будут делать? К чему готовиться?

— Одно дополняет другое. Есть разные болезни и разные методики. Так что опять возвращаемся к словам, что не надо пытаться проецировать что-то происходящее с другими, что это и у вас произойдет. Вы все абсолютно разные, у всех разные заболевания, даже если звучит, вроде бы одинаково, то гистологические варианты будут разные и подходы к каждому больному будут разные.

Процесс лучевой терапии

Кому-то нужна сочетанная лучевая терапия, когда используется терапия и дистанционно, и внутриполостная. Кому-то только дистанционная понадобится. Другим контактная, это когда кожные образования лечатся. В данной ситуации нельзя говорить – лучше или хуже. Есть только «правильно или неправильно в конкретном случае».

Зачем рисуют метки?

— А зачем расчерчивают перед лечением? Вы помните, вы как-то через компьютер искали на мне точки и потом их отметили прямо на теле. Так же не только меня расчерчивают? Мы сравнивали рисунки, у многих они были.

— Не только вас. Хотя иногда бывают заболевания, когда нам не требуется такая подготовка с помощью компьютерной томографии, как было сделано у вас. А в вашем случае это было нужно. И с помощью компьютерной томограммы мы сделали 3D-модель вашего тела, и на основании этой 3D модели физический отдел, физики, сделали расчеты лечения.

— А мыть эти метки можно? А то одна медсестра говорила, что можно, вторая, что ни в коем случае. Кого слушать-то?

— Нет, стирать метки с тела нельзя. А если при купании они все же стираются, то мы их подрисовываем. Потому что это важная разметка. Наверное, было бы проще, если бы это был татуаж, но думаю, что не все больные согласятся получить такую татуировку на долгую память. А так, у кого-то кожа жирная, у других – сухая. И потому рисунок у кого-то хорошо держится, а у кого-то нет.

Материал к практическому занятию

1. Программированный контроль.

2. Разбор ренограмм, сцинтиграмм почек,
печени и костей скелета здоровых лиц и
больных. В конце занятий проводится
итоговый контроль знаний студентов на
I–IIуровне
усвоения.

Процедура ФДТ

РРГ – радиоренография- динамический
метод регистрации быстро текущих
процессов, основанный на внутривенном
введении РФП натрия о-йодгиппурат131Iнепосредственно в диагностическом
кабинете и начала записи данных с первой
секунды после инъекции (для детей
применяется метка125I).

Показанием для проведения РРГ является
изменения в анализе мочи, заболевания
почек с целью определения их функционального
состояния в динамике, гипертоническая
болезнь и вегетососудистая дистония
по гипертоническому типу (наличие
ренальной гипертензии?), сахарный диабет.

Так как данный метод является
функциональным, для избежания ложно
отрицательных результатов, исследование
не должно проводится натощак (в таких
случаях необходимо, для стабилизации
диуреза выпить до 300 гр. жидкости и
выждать 20 мин.) и исключить стрессовые
ситуации, дающие сосудистые реакции.

Исследования проводятся при помощи
ренографа, датчики которого устанавливаются
на область расположения почек. Результат
выдается в виде ренографических кривых
на дисплее (см. рис. № 5). Нормальная
ренографическая кривая состоит из
следующих сегментов: сосудистый –
подъем кривой в течение 40 – 60 сек.

после
введения РФП, отображающий распределение
препарата в сосудистом русле; секреторный
— продолжающийся подъем кривой связанный
с активной канальцевой секрецией, пик
кривой обозначается — Т mах.,
у взрослых норма до 5 мин., у детей до 5
лет до 3 мин., до 10 лет до 4 мин., старше 10
лет норма как и у взрослых;

экскреторный
сегмент кривой начинается после
достижения Тmax. и оценивается
как — Т½.У взрослых норма до 10 мин., у
детей до 5 лет до 6 мин., до 10 лет 8 мин.
Показатель времени выведения – Т½
определяется в точке пересечения
ниспадающей кривой с линией проведенной
из середины высоты кривой параллельно
оси абсцисс.

— афункциональный тип кривой
характеризуется наличием сосудистого
сегмента и плавного снижения кривой.

Короткий курс лучевой терапии

— изостенурический тип кривой представлен
сосудистым фрагментом, после которого,
кривая идет параллельно оси абсцисс на
протяжении всего исследования, т.е. в
течение 20 мин. Наблюдается при хронической
почечной недостаточности.

— обтурационный тип кривой состоит из
сосудистого сегмента и секреторного,
в течение 20 мин. наблюдения происходит
накопление РФП без тенденции к выведению.
Такой тип кривой наблюдается при
мочекаменной болезни в случае закрытия
просвета мочеточника камнем (блок
почки), сдавления мочеточника опухолью,
спайками и т.д.

— паренхиматозный тип кривой характеризуется
снижением высоты кривой, по сравнению
с нормальной, сглаженным Тmах,
замедлением времени накопления (секреции)
и выведения (экскреции) РФП и является,
чаще всего, сцинтиграфическим признаком
воспалительного поражения функционирующей
ткани почек (при симметричном поражении
– гломерулонефрита).

ГРАФИКИ КРИВЫХ

рис. № 5

Гамма-камерная визуализация органов
и систем- современный метод
радионуклидной диагностики. Этот метод
позволяет одновременно визуализировать
исследуемый орган, оценивать процессы
накопления, распределения РФП в нем и,
дополнительно, получать математическую
информацию о состоянии функционирующей
ткани, как при статических, так и
динамических видах исследования.

ОДНОДЕТЕКТОРНАЯ ГАММА-КАМЕРА (см. рис.
№ 6)

рис.
№ 6

ДВУХДЕТЕКТОРНАЯ ГАММА-КАМЕРА С ДВУМЯ
ПРЯМОУГОЛЬНЫМИ ДЕТЕКТОРАМИ, УСТАНОВЛЕННЫМИ
ПОД УГЛОМ В 900(см. рис. № 7).

Короткий курс лучевой терапии

рис. № 7

ДВУХДЕТЕКТОРНАЯ
ГАММА-КАМЕРА С ПРЯМОУГОЛЬНЫМИ ДЕТЕКТОРАМИ
(см. рис. № 8).

рис. № 8

На примерах исследований, наиболее
часто встречающихся в практике,
ознакомимся с возможностями данного
метода.

ДНС – динамическая нефросцинтиграфия.
Показаниями к исследованию функционального
состояния мочевыделительной системы
данным методом являются заболевания
почек и мочевыводящих путей особенно
сопровождающиеся структурными
изменениями, всевозможными дистопиями.
Помимо регистрации временных и
количественных показателей фармакокинетики
РФП, определяется локализация
патологического процесса, где конкретно
происходит задержка препарата.

Короткий курс лучевой терапии

РФП –
пентатех 99mТс
вводится внутривенно после установки
детектора на область исследования.
Регистрация данных начинается одновременно
с окончанием введения препарата и
проводится каждые 20 сек. в течение 20
мин. исследования в виде сцинтиграмм,
на которых поэтапно изображено поступление
препарата в сердце, крупные сосуды,
сосуды почек и его выведение (см. рис. №
9).

рис. № 9

На
полученных сцинтиграммах дается
визуальная оценка накопления и выведения
препарата, формы, размеров функционирующей
ткани, учитывается и интенсивность
накопления, распределения РФП, указывается
локализация задержки, выбирается кадр
для последующей математической обработки
данных исследования (см. рис. № 10).

рис. № 10

Изображение на этом кадре является
суммарным, служит для построения зон
интереса, на основании которых будут
построены кривые, математически
определяющие временные показатели
функции почек. При ДНС зонами интереса
являются: сердце – кривая клиренса,
правая и левая почки. На фотографии с
дисплея компьютера изображено в правом
верхнем углу построенные зоны интереса
и в центре – полученные кривые (см. рис.
№ 11).

рис.
№ 11

СЦИНТИПРО 2.3

Короткий курс лучевой терапии

ИМЯ ПАЦИЕНТА
———————————————

ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ ———————————————

ЛЕЧ. УЧРЕЖДЕНИЕ
———————————————-

ДИАГНОЗ
————————————————————

ИССЛЕДУЕМЫЙ
ОРГАН ПОЧКИ

РФП, ВВОДИМАЯ
АКТИВНОСТЬ пентатех 99mТс,
80 МБк

ЛУЧЕВАЯ НАГРУЗКА почки
2мЗв, моч. пузырь 8,9мЗв, тело 0,2мЗв

Короткий курс лучевой терапии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
На сцинтиграммах
в положении сидя проекционное изображение
функционирующей ткани почек расположено
обычно, контуры ровные, размеры не
увеличены, накопление препарата
интенсивное, распределение равномерное,
задержка РФП не визуализируется.
Поступление препарата в мочевой пузырь
выражено интенсивно.

Показатели
фармакокинетики РФП в пределах нормы.

МЕТОДИКА
renal

Т 1/2 клиренса,
мин. 2,3
до 4

ЛЕВАЯ ПОЧКА
ПРАВАЯ ПОЧКА

Время максимума,
мин. 3,2
2,7 5-7

Время
полувыведения 14,3
12,5 до 18

Время 2/3 макс.,
мин. 6,4
5,9 до 9

Реноиндекс,
% 51,3
49,7

Отношение
максимумов 1,2
0,8

Нередко,
особенно у детей, встречается врожденная
дистопия почек (см. № 12).

рис. № 12

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
На сцинтиграммах
в положении сидя проекционное изображение
функционирующей ткани левой почки низко
расположено в правой половине брюшной
полости под изображением правой почки
и над изображением мочевого пузыря.
Контуры неровные, проекционные размеры
уменьшены, накопление препарата снижено,
задержка РФП визуализируется
преимущественно в области проекции
изображения лоханки.

интенсивно.

Показатели
фармакокинетики РФП определяют выраженное
замедление времени накопления и выведения
препарата левой почкой, снижение ее
реноиндекса.

Короткий курс лучевой терапии

МЕТОДИКА
renallнорма

ДИНАМИЧЕСКАЯ
СЦИНТИГРАФИЯ

Т 1/2 клиренса,
мин 2.9
до 3

ЛЕВАЯ ПОЧКА
ПРАВАЯ ПОЧКА

Время максимума,
мин 13.7
4.7 до 5

Время
полувыведения 32. 6
14.8 до 15

Короткий курс лучевой терапии

Время 2/3
максимума ——
7.3 до 8

Реноиндекс
, % 24.6
75.4

Отношение
максимумов 0.6
1.8

Кроме ДНС
для исследования функционального
состояния почечной ткани применяется
СНС — статическая нефросцинтиграфия.Показанием для проведения СНС является
наличие структурных изменений в почках,
например, таких, как кисты, опухоли. На
планарных гамма-камерах исследование
проводится в двух проекциях – прямой
и косой, что не требуется при проведении
данного исследования на томографической
гамма-камере с двумя детекторами.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ — ВАЖНАЯ ЧАСТЬ СОЧЕТАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

Несмотря на успехи лучевой терапии в борьбе с локализованными опухолями, она — лишь один из инструментов современной онкологической помощи.

Наибольшую эффективность доказал комплексный подход к лечению рака, при котором лучевое лечение применяется в таких видах:

  • предоперационный курс для уменьшения активности и объема опухоли (неоадъювантная лучевая терапия);
  • послеоперационный курс для облучения зон, в которых невозможно достичь полного удаления опухоли, а также путей вероятного метастазирования, чаще всего, лимфатических узлов (адъювантная лучевая терапия);
  • лучевая терапия при объемных метастатических поражениях, например, полное облучение головного мозга (WBRT) самостоятельно, либо в комбинации со стереотаксической радиохирургией (SRS) на Гамма-Ноже или КиберНоже;
  • паллиативное лечение для облегчения болей и общего состояния организма на терминальной стадии заболевания и т.д.

— У меня аденома простаты. Я заранее перед встречей подготовил вопросы. Вот у меня записано. Питание? Загар? Баня? Состояние здоровья, тонус? Лекарства? Витамины какие надо пить?

— Давайте начнем с питания. В момент лечения лучше питаться усиленно. Причем это всех касается. Какое бы лечение вы не получали, хирургическое, химиотерапевтическое или лучевое необходимо в избытке получать жиры, белки и углеводы. Стараться даже не поститься.

К врачу? К врачу обязательно постоянно ходить. Как правило, покидая нашу больницу, многие считают, что заболевание вылечено и «я побежал». Так вот, если вы выпадаете из динамического наблюдения врача онколога по месту жительства или у нас, здесь, — то тут же и начнутся неприятности. А все рецидивы, которые обнаружены в раннем периоде тоже подлежат лечению.

Про баню. Баня это физиотерапевтическое воздействие, поэтому это увеличивает заведомо риск возобновления заболевания, с которым мы с вами вместе пытаемся бороться. И загара лучше избегать.

— А нужны в семье отдельная посуда, отдельные приборы?

— Повторюсь, что и для себя и для окружающих вы абсолютно безопасные люди, не требующие изоляции. Вы ничем не отличаетесь от остальных. Просто именно в данный момент вы нуждаетесь в лечении.

Облучение и обследования – можно ли совмещать?

— А когда врач говорит, что вы можете выбирать или хирургия и лучевая терапия, или без хирургии, но более усиленная лучевая. Что лучше выбрать? И как пациенту понять, что лучше?

— Да, есть такие заболевания, когда лучевая терапия с хирургическим методом равнозначны и равнозначно заменимы. И если по каким-то причинам невозможно сделать оперативное вмешательство, в силу общего состояния пациента, то тогда мы идем на лучевую терапию.

Иногда бывают ситуации, когда наоборот лучевую терапию по соображениям общего состояния пациента провести невозможно, и мы вынуждены делать операцию. Все индивидуально. Не бывает такого, что только строгий стандартный подход. Мы всегда на чаше весов взвешиваем пользу и вред лечения. Если вред сильнее, то проведем, например, химиотерапевтическое воздействие, чтобы отсрочить радиационное вмешательство и чуть позже уже провести лучевую.

— А второй раз могут облучать один и тот же орган? Если случился рецидив именно в нем?

— Иногда да. Но это уже совсем очень индивидуально. Это достаточно рискованное мероприятие.

— Скажите, доктор, если я прохожу лучевую терапию могу я в это же время проходить компьютерную томограмму, УЗИ, МРТ или проверять кости? Или это мешает одно другому?

— Вы сейчас назвали абсолютно разные методы обследования. МРТ можно делать, невзирая на лучевую терапию. Компьютерную томографию, если область небольшая, можно совместить с сеансами. А если нужно обследовать две и больше области, то лучше пропустить КТ, потому что лучевая нагрузка будет слишком велика.

В случае с остеосцинтиграфией, проверкой костей, вам будет введен радиофармпрепарат, и вы какое то время небезопасны для окружающих, поэтому лучше повременить, дабы не подвергать воздействию окружающих, а себя дополнительным воздействием.

Поэтому, когда какие-то обследования у вас запланированы или вы хотите их провести, находясь на лучевом лечении, вам необходимо обязательно согласовать это с лечащим врачом.

— То есть это просто потому, что небезопасно? Но результаты обследований не будут искажены из-за лучевой?

— Не всегда. И КТ и МРТ могут показать неверные результаты, например, из-за отека ткани.

Самым тяжелым этапом в борьбе с раком является осознание того, что вылечить пациента невозможно. В таких случаях для облегчения симптомов и улучшения качества жизни проводится паллиативное лечение. Оно помогает пациенту бороться с болью и прогрессированием недостаточности внутренних органов, облегчает переживания и устраняет беспокойство.

Паллиативная лучевая терапия направлена на метастатические очаги. Она снижает темпы роста опухоли. Этот метод приобретает особую популярность в случаях локализации опухоли в труднодоступных или неоперабельных местах. С помощью паллиативной лучевой терапии можно купировать симптомы дыхательной недостаточности при раке легких, отсрочить непроходимость кишечника и уменьшить изъязвления, боли, неприятный запах при онкологии прямой кишки или грудной железы и т. д.

В настоящее время существует несколько методов облучения:

    Внешнее облучение. Источник излучения расположен вне человеческого организма. Лечение длится несколько недель, пять дней в неделю по несколько минут в день. Пациент может вести привычный образ жизни. Брахитерапия – внутреннее облучение. Источник излучения помещается внутрь пораженного органа, иногда непосредственно в опухоль. Имплантант остается в организме до окончания лечения. Интраоперационное облучение проводится во время операции.

В некоторых случаях способы можно сочетать.

Пациент, проходящий лечение, безопасен для окружающих и не является для них источником облучения. При недостаточном эффекте курс не повторяется и провести дополнительные сеансы терапии невозможно.

Однако для проведения лучевой терапии существуют противопоказания:

    Полученный ранее курс лечения по поводу другого заболевания Болезни соединительной ткани, при которых наблюдается повышенная чувствительность к процедурам Тяжелые сопутствующие заболевания пациента (сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелая форма сахарного диабета, заболевания почек и др.) Кахексия Лихорадочные состояния

Лучевая терапия Тема

Виды
ионизирующего излучения, применяемые
с лечебной целью Радиобиологические
основы лучевой терапии. Планирование
лучевого лечения злокачественных
заболеваний.

Цель
занятия:

  1. ознакомить
    студентов с физическими и биологическими
    основами лучевой терапии, с показаниями
    и противопоказаниями к ее проведению,
    основными принципами и программами
    облучения злокачественных новообразований,
    методами их лечения;

  2. научить
    студентов составлять план лучевого
    лечения больных с поверхностной и
    глубокой локализацией опухолей.

учебная
комната, кабинеты лучевой терапии,
стационар

Оснащение:Учебные таблицы, рентгенологические
аппараты, аппараты для проведения
лучевой терапии, истории болезней, карты
лучевой терапии.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В РОССИИ

— А в чем разница лечения в стационаре и амбулаторно?

— В моем понимании лечение лучше проходить амбулаторно, потому что больничные стены еще никого не вылечили. Но есть разные жизненные ситуации, когда тяжело добираться до клиники, когда финансово дорого каждый день добираться.

Редко, но случается, когда психологически человек себя ощущает более защищенным, находясь постоянно в больнице. Но лучше все же проходить лечение амбулаторно, потому что при лучевой терапии пациенты чувствуют себя вполне нормально и физически активно.

— У нас в клинике хорошая техника? И вообще в стране?

Короткий курс лучевой терапии

— Все познается в сравнении. В мире, конечно, есть и лучше аппараты, более современные. Но то что есть у нас, позволяет нам оказать помощь всем больным, которые к нам обращаются.

— Это не ответ. Ну, давайте честно разговаривать. Скажите, за рубежом лучше все же аппараты? Мы сейчас не хотим притворяться и говорить «ах как у нас в стране все хорошо». Мы хотим жить. И каждый из нас хоть раз и думал «а может все продать и уехать лечиться в другую страну?»

— В плане качества самого лечения так или иначе все зависит скорее от врачей, а не только от техники. Совершенствование аппаратуры ведет к снижению возможных негативных побочных эффектов. А сам результат он все равно везде один. То есть лечебные программы, протоколы, которые мы используем (по крайней мере, в нашей больнице), такие же, как в Европе, как в Америке, как во всем мире.

Короткий курс лучевой терапии

А.В.Кириллов с пациентами

Ну и у нас есть то, что есть. И другой аппаратуры нам не покупают. А за границей возможно лучше техника в плане минимизации риска осложнений.

— У меня очень сильная усталость после каждого курса лучевой. Это только у меня так? Почему?

— То, что вы ощущаете сильную усталость, означает, что копится общий эффект. Разрушаются клетки, клетки выбрасывают токсины и соответственно накапливается усталость, возникает сонливость. Со временем организм восстанавливается.

Уровень отечественных онкологов, медицинских физиков, лучевых терапевтов, при условии постоянного повышения их квалификации (что является обязательным для специалистов МИБС), не уступает, а, зачастую, превосходит уровень ведущих мировых специалистов. Широкая клиническая практика позволяет быстро получать значительный опыт даже молодым специалистам, парк оборудования регулярно пополняется новейшими аппаратами для лучевого лечения от лидеров отрасли (даже в таких затратных сферах, как протонная терапия и радиохирургия).

Поэтому все чаще иностранные граждане, даже из тех стран, которые считаются традиционным “пунктом назначения” для выездного медицинского туризма из России, вдохновленные успехами российской медицины, выбирают лечение рака в частных онкоцентрах Российской федерации, в том числе, и в МИБС. Ведь стоимость лечения рака за границей (при сравнимом уровне качества) выше не из-за качества медицины, а из-за уровня заработных плат иностранных специалистов и накладных расходов, связанных с перелетом, проживанием пациента и его сопровождающих, услугами переводчиков и т.д.

При этом доступность качественной лучевой терапии для граждан России, в рамках гарантированного государством объема медицинской помощи, оставляет желать лучшего. Государственная онкология все еще недостаточно оснащена современной техникой для диагностики и лечения, бюджеты государственных онкоцентров не позволяют на должном уровне обучать специалистов, высокая загруженность сказывается на качестве подготовки и планирования лечения.

С другой стороны, схема работы страховой медицины в России формирует спрос на наиболее дешевые методы, обеспечивающие лишь базовый уровень качества лечения рака, не создавая спроса на высокотехнологичные методы лечения, к которым относятся радиотерапия, радиохирургия, протонная терапия. Это отражается в низком уровне квот на лечение в рамках программы медицинского страхования.

Исправить положение призваны эффективно управляемые частные онкологические центры, предлагающие пациентам ту тактику лечения, которая будет оптимальной как с точки зрения эффективности, так и с точки зрения стоимости.

Так выглядит Центр протонной терапии Медицинского института Березина Сергея (МИБС)

Если Вы стоите перед непростым выбором, где начать лечение рака, обратитесь в Онкологическую клинику МИБС. Наши специалисты предоставят квалифицированную консультацию относительно выбора подходящего метода лучевой терапии и другого лечения (в соответствии с лучшими стандартами мировой онкологии), прогноза и стоимости такого лечения.

В случае, если требуется необходимость проверить адекватность рекомендуемых в другом онкоцентре методов и плана лечения потребностям Вашего клинического случая, в любом из Центров МИБС (как в России, так и за ее пределами) Вам будет предложено “второе мнение” относительно установленного диагноза, рекомендованного состава и объема лечения.

Короткий курс лучевой терапии

Запишитесь сейчас!

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про лучевую терапию
Adblock
detector