Транспозиция яичников для лучевой терапии

Транспозиция яичников: что это, как проводится, методы

Транспозиция яичников – это изменение высоты органа для сохранения его гормональной функции. При раке шейки матки или раке самой матки пациентка проходит лучевую терапию.

Повышение яичников дает возможность уберечь их от облучения. После такой операции возможен забор созревших яйцеклеток для будущей беременности.

Если лучевая терапия не дала положительных результатов, то проводится удаление шейки матки или матки.

Удаление происходит двумя способами:

  • лапароскопией;
  • лапаротомией (полостная операция).

Так как в большинстве случаев транспозиция яичников происходит во время лапароскопии, то именно об этом методе мы поговорим более детально.

Транспозиция лапароскопией набирает все больше популярности благодаря своей простоте. Зачастую ее проводят в виде амбулаторной процедуры, что дает возможность не отклоняться от графика лечения пациентки.

Плюсом лапароскопии является и то, что после транспозиции возможно сразу же проводить облучение. При этом органы уже не попадают под облучение.

Главным преимуществом является быстрое восстановление организма, чем при проведении полостной операции.

Транспозиция яичников для лучевой терапии

В транспозиции нет смысла, если при лечении рака шейки матки и тела матки нет необходимости проводить лучевую терапию.

Перед началом операции необходимо пройти консультацию у онколога, который решит, на какую высоту необходимо поднимать яичники. Далее вся операция транспозиции лапароскопическим методом проходит в такой последовательности:

  1. Врач отделяет ножку от маточной трубы (у каждой пациентки длина сугубо индивидуальна).
  2. Используя лапароскопический зажим, яичник перемещают в необходимую полость брюшины.
  3. Орган фиксируют к каналам брюшной стенки.

Уровни транспозиции

Главным минусом такого метода является то, что врач не может контролировать функционирование яичников, а также его достаточное кровоснабжение.

Это чревато тем, что будет нарушена функция органа и, как следствие, нулевой результат операции. А ведь главной причиной транспозиции считается сохранение функциональности.

Если при процедуре будет нарушен кровоток органа, то необратимым будет его некроз.

В настоящее время врачи используют лапароскопический зажим, в который встроен оптопара с инфракрасным диапазоном. Оптопара подает сигнал на приемник, и по его амплитуде врачи понимают величину кровотока ножки яичника.

Такой метод позволяет определить максимальную длину растяжения ножки яичника с сохранением нормального кровоснабжения и его функционирования.

Суть измерения кровоснабжения:

  1. Во время лапароскопии врач подводит к ножке придатка зажим с приемником.
  2. Далее он проводит инструментом по всей длине органа, наблюдая за изменением показаний кровотока артерии.
  3. Когда показания достигнут критической отметки, яичник фиксируется.

Благодаря такому методу сохраняется функционирование, полноценное кровоснабжение и не требуется повторное хирургическое вмешательство.

При обычной лапароскопии без использования зажима с открытым инфракрасным диапазоном сохраняется функция органа во время лучевой терапии лечения опухолей. Однако возможно осложнения в виде нарушения кровоснабжения из-за слишком сильного вытягивания питающей ножки.

При использовании зажима в лапароскопии для операции транспозиции сохраняется нормальное питание органа и его функция. Также есть возможность перенести яичник в другое место для фиксации, что отменяет повторную операцию по восстановлению функции.

Экстирпация матки – это операция по удалению тела/шейки матки лапароскопическим или лапаротомическим методом, вследствие поражения их раком. Хирургическое вмешательство осуществляется в случае негативных результатов лучевой терапии.

Довольно часто применяется расширенная экстирпация матки. При этом удаляются яичники, маточные трубы, верхняя часть влагалища, кардинальная, пузырно-маточная и крестцово-маточная связка, а также обтураторные, крестцовые и повздошные лимфоузлы.

Такая операция применяется при:

  • осложнениях;
  • кровотечениях;
  • рецидивах болезни;
  • цистите;
  • ректите и др.

Противопоказания для применения расширенной экстирпации матки:

  • возраст пациентки;
  • ожирение последних стадий;
  • наличие тяжелых заболеваний;
  • сильное увеличение опухоли.

Транспозиция яичников для лучевой терапии

Когда есть возможность сохранения функции придатков, то предпочтительней метод экстирпации матки с транспозицией яичников. Тогда они вместе с маточными трубами, всеми примыкающими сосудами и нервными окончаниями перемещаются выше своего первоначального расположения. Благодаря этому, лучевая терапия позитивно влияет на их функцию.

В процессе проведения яичники получают долю облучения, которая в среднем составляет от 90 до 130 сГр. А вот общая доза воздействия на опухоль составляется не менее 4 тыс. сГр. К тому же органы поддаются не прямому эффекту облучения, а рассеянному. В противном случае процедура грозит быстрому их истощению или полному прекращению работы функций.

Дальнейший забор яйцеклетки для будущей беременности станет невозможным.

Тубэктомией считается удаление поврежденных или инфицированных маточных труб пациентки, вследствие чего нарушается их функционирование или вовсе существует угроза здоровью женщины.

Тубэктомия назначается в таких случаях:

  • наличие опухоли маточной трубы;
  • внематочная беременность;
  • разрыв маточной трубы;
  • воспалительные процессы хронического характера;
  • киста яичника, перекрут ножки;
  • болезнь Крона.

Если область облучения большая, то врач принимает решение перенести яичники в переднюю верхнюю ость подвздошной кости для сохранения их функции. Маточная труба отделяется ввиду того, что не может растягиваться до необходимой длины. Яичники в свою очередь более мобильны.

RANCISCO FURTADO, WILLIAM KONDOПеревод с английскогоВведение: Транспозиция яичников за пределы таза, с целью из защиты от излучения было впервые описано в 1958г.Данная процедура назначается пациентам у которых диагностированы злокачественные процессы требующие применения радиотерапии без удаления яичников.

Процедура выполненяется лапаротомическим или лапароскопическим методом по выбору хирурга-гинеколога или наличия у него соответствующих навыков.Цель этой статьи состоит в том, чтобы описать технику латеральной транспозиции яичника лапароскопическим методом.Хирургическая техника: пациент располагается в положении Тренделенбурга, под общей анестезией.

Транспозиция яичников

После создания пневмоперитоненума устанавливаются 4 троакара: 10мм троакар через пупок, 10мм троакар в надлобковой области и два 5мм троакара в подвздошной области с двух сторон.Яичники полностью отделяются от матки и фаллопиевых труб с разделением утеро-овариальной связки и рассечением мезовариума.

Брюшина вдоль связки тазового дна может быть также рассечена, яичники перемещаются латерально и подшиваются в параколических выемках.

Две титановые клипсы прикрепляются к яичникам с целью отметить головную и хвостовую части.

Это позволяет определять постоперационную локализацию яичников, для последующего программирования облучения таза.Ключевые слова. Лапароскопия, Транспозиция яичников, рак, радиация

Заключение: Латеральная транспозиция яичников может быть выполнена благополучно и эффективно.

У лапароскопического подхода есть некоторые преимущества, по сравненияю с открытым хирургическим вмешательством, включая сокращение сроков пребывания в больнице, уменьшение послеоперационных болей, меньшие разрезы и более быстрое восстановление.

По этим причинам мы считаем лапароскопию золотым стандартом для латеральной транспозиции яичников.

ВВЕДЕНИЕ

Лучевая терапия — один из методов, применяемых при лечении онкологических пациентов, особенно в случае болезни Ходжкинса, опухолях мочеполовой системы и нижних отделов кишечника. В зависимости от локализации и стадии болезни излучение может направляться локально или на более широкий участок.

Это очень эффективная терапия для пациентов с ранними стадиями новообразований, но может приводить к потере функции яичников и потребности в долгосрочной гормональной терапии для молодых женщин.

Транспозиция яичников

Роль гинеколога становится очень важной в случае попытки сохранения яичниковой функции, а следовательно и в обеспечении качества жизни пациента и в некоторых случаях возможности беременности в будущем.Перемещение яичников из области облучения, с целью сохранения яичниковой функции было впервые описано в 1958.

Среди них латеральная транспозиция яичников (норма успеха до 83 %), траспозиция яичников за матку, защита яичников свинцовым щитом, экстериоризация яичников под кожу через боковой доступ, и гетеротопическая транспозиция.

В последнее время хирургические методы прогрессируют и развитие методик минимально инвазивной хирургии позволяет проводить латеральную транспозицию яиников лапароскопически более эффективно, с сокращением пребывания в больнице, более ранней мобилизацией, ранее возврату к нормальной активности и уменьшению затрат.

Цель данной статьи состоит в том, чтобы описать технику лапароскопической латеральной транспозиции яичников.

Операция была выполнена под общей анестезией.Пациент размещается в положение Trendelenburg для литотомии с фиксацией обеих ног.

Катетер Foley был вставлен в мочевой пузырь для непрерывного контроля мочеотделения во время операции.Пневмоперитонеум создавался с помощью иглы Вереша и внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 12-14мм рт.ст.

10-миллиметровый троакар для прямой оптики был помещен в пупок, 10-миллиметровый троакар был расположен в надлобковой области, и два 5-миллиметровых троакара были помещены в передне-верхнем отделе подвздошной области билатерально.Процедура началась с тщательного осмотра брюшной полости, поиска возможных метастазов, включая печень и диафрагму.

Утероовариальные связки были электрокаутеризованы и разделенны. (ил. 1A, 2A и 2B)

Та же самая процедура была выполнена на мезовариуме.

Рассечение было продолжено до связок тазового дна, обращая особое внимание на то, чтобы оставить ножку сосуда, расположенную в связке неповрежденной.Яичники были мобилизованы на передне-верхний уровень подвздошных гребней. В случае недостаточной мобилизации, расслабляющийся разрез мог быть сделан на брюшине, ниже яичника.

Лечение

Кольпоскопия

Кольпоскопия с проведением биопсии и выскабливанием канала шейки матки — специальное исследование шейки матки под микроскопом, которое проводится когда шейка выглядит не совсем нормально или результат мазка имеет отклонения от нормы.

Электрическая и радиоволновая конизация шейки матки — иссечение части шейки матки и диагностической и леченбной целью — проводится при лёгкой и умеренной дисплазии (предраке).

Ножевая конизация шейки матки — иссечение части шейки матки в пределах здоровых тканей, которое обеспечивает чёткое установление диагноза, а так же проводится с лечебной целью при тяжёлой дисплазии (предраке) и ранних стадиях рака шейки матки (у молодых женщин, желающих сохранить возможность зачатия, беременности и родов)

Гистерэктопия

Транспозиция яичников

Влагалищная, лапароскопическая или лараторомная гистерэктопия — удаления матки различными доступами, проводится при тяжёлой дисплазии (предраке) или ранних стадиях рака у женщин, закончивших репродуктивную функцию

Радикальная операция Вертгейма — расширенное удаление матки с окружающими тканями, связками и лимфатическими узлами — «золотой стандарт» лечения при I и IIА стадиях. Традиционно это полостная операция, но иногда возможно проведение этой операции лапароскопическим путём, что позволяет восстановиться гораздо быстрее.

Радикальная трахилэктомия — УНИКАЛЬНАЯ В МИРЕ ОПЕРАЦИЯ ПО УДАЛЕНИЮ ШЕЙКИ МАТКИ С ОКРУЖАЮЩИМИ ТКАНЯМИ, НО МАТКА И ПРИДАТКИ ПРИ ЭТОМ СОХРАНЯЮТСЯ. Эта операция показана молодым женщинам с раком шейки матки, которые желают сохранить шанс на беременность и вынашивание здорового ребёнка, несмотря на онкологическое заболевание

Транспозиция яичников — «подвешивание» яичников выше места их естественного расположения с целью уберечь их от предстояшей лучевой терапии, операция проводится ларароскопически или выполняется во время полостной операции по удалению шейки матки или матки. Таким образом возможно сохранение гормональной функции яичников и дальнейшего использования яичников для получения яйцеклеток для беременности.

Экзентерация

Экзентерация — радикальная операция при некоторых рецидивах рака шейки матки, заключается в удалении самого рецидива, мочевого пузыря (с пластикой нового мочевого пузыря), части кишки, влагалища с возможной пластикой нового влагалища. Данная операция часто полностью излечивает больных с рецидивами, в то время как без операции излечение другими способами просто невозможно.

Забрюшинная лимфаденэктомия — операция по удаления поражённых лимфатических узлов без проникновения в полость живота. Эта операция проводится на более поздних и неоперабельных стадиях рака шейки матки и обеспечивает быстрое восснановление и улучшает шансы на излечения после прохождения лучевой терапии.

Цистоскопия

Цистоскопия, введение стентов мочеточников — эндоскопическое введение тонких трубочек в мочеточники, когда они сдавлены опухолью из вне, обычно проводится перед началом лучевой терапии

У больных с ранними стадиями рака шейки матки прогноз благоприятный.

Патология может быть радикально излечена как с применением хирургического подхода в сочетании с выполнением брахитерапии, так и с использованием радиотерапии.

Выбор конкретного метода лечения напрямую зависит от возраста пациентки, её мнения и соматического статуса. Ниже представлены указания, выработанные Национальным Институтом Онкологии США.

Стадия 0

Для лечения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией была разработана общая стратегия лечения, которая (при своевременной постановке диагноза) позволяет обеспечить эффективный контроль злокачественного новообразования практически в 100% случаев. Перед проведением курса терапии необходимо провести кольпоскопию или конизацию шейки матки, которые позволят исключить инвазивный рак.

Стандартные варианты лечения:

  • LEEP;
  • Конизация шейки матки;
  • Криотерапия;
  • Лазерная терапия;
  • Внутренняя лучевая терапия;
  • Полная влагалищная либо брюшная гистерэктомия (для пострепродуктивных пациенток).

В случае если патологическим процессом затронут эндоцервикальный канал, хирург может использовать лазер или крионож для конизации шейки матки – это позволяет сохранить матку и избежать более обширного хирургического вмешательства/радиотерапии.

Транспозиция яичников

Для пострепродуктивной возрастной группы стандартным решением является проведение полной гистерэктомии. Если пациентка имеет какие-либо противопоказания к выполнению хирургического вмешательства, врачи применяют тактику размещения во влагалище больной единственного аппликатора (внутренняя лучевая терапия).

В начало ⇑

Стадия 1А

При раке шейки матки стадии 1А (без факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на прогноз) у пациенток молодого репродуктивного возраста может быть проведена высокая конусовидная ампутация шейки матки.

После выполнения данного хирургического вмешательства (в пределах не затронутых патологическим процессом тканей) показано строгое динамическое наблюдение.

Через 4 и 10 месяцев делают мазки по Папаниколау, после чего, если оба этих исследования не выявили онкологической патологии, такие мазки производятся ежегодно. Пациенткам старшего возраста рекомендуется проведение экстирпации матки.

В случае если рак шейки матки развился до стадии 1А2, патологический процесс затрагивает регионарные лимфатические узлы в 12% случаев, поэтому в протокол лечения необходимо включить тазовую лимфодиссекцию. Рекомендуется проведение расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников или выполнение операции Вертгейма.

С целью сохранения репродуктивной функции можно провести высокую конусовидную резекцию шейки матки с лапароскопической или забрюшинной тазовой лимфодиссекцией. Динамическое наблюдение производится с использованием мазков по Папаниколау через 4 месяца и 10 месяцев, впоследствии, при отсутствии патологии в первых двух мазках, такое исследование производится ежегодно.

  • Полная гистерэктомия.В случае если глубина инвазии рака шейки матки не превышает 3мм, что доказано проведением конизации, а инвазии рака в сосудистые или лимфатические каналы не наблюдается, лимфатические узлы очень редко поражаются патологическим процессом, а значит, в их иссечении нет необходимости. Удаление яичников в этом случае является дополнительной процедурой и для молодых женщин может быть отсрочено;
  • Конизация шейки матки.В случае если глубина инвазии рака шейки матки не превышает 3мм, инвазии рака в лимфатические и сосудистые каналы не наблюдается, а края конуса не содержат патологические изменённых клеток, то лечение ограничивается этой процедурой;
  • Модифицированная радикальная гистерэктомия.Для пациенток с инвазией рака от 3мм до 5мм рекомендуется проведение радикальной гистерэктомии с иссечением тазовых лимфатических узлов – это обусловлено повышенным риском появления метастазов в этих лимфоузлах;
  • Внутренняя радиационная терапия.В случае если глубина инвазии рака шейки не превышает 3мм, а инвазии в лимфатические капилляры не наблюдается, частота поражения лимфатических узлов патологическим процессом достаточно низка, поэтому проведения внешней радиационной терапии не требуется – достаточно размещения аппликаторов во влагалище пациентки.

В начало ⇑

Стадия 1Б

Стандартным хирургическим решением для рака шейки матки стадии 1Б является расширенная экстирпация матки с придатками.

У пациенток репродуктивного возраста хирург может сохранить яичники, выведя их за пределы таза (необходимо ввиду того, что может потребоваться проведение послеоперационной лучевой терапии).

Транспозиция яичников может быть проведена при плоскоклеточном раке умеренной и высокой степени дифференцировки (опухолевая сосудистая эмболия отсутствует).

  • Радиационная терапия.Для рака шейки матки стадии 1А2 и 1Б1 адекватным лечением является облучение таза пациентки, в комплексе с которым производится размещение двух или более внутриполостных аппликаторов. Несмотря на то, что традиционным подходом является низкодозная радиотерапия (как правило, применяется цезий Cs137), сегодня всё более широко применяется терапия, построенная на использовании иридия (Ir 192). Такого рода высокодозная терапия имеет такие преимущества, как устранение радиационного облучения медперсонала, меньшая продолжительность лечения и возможность его проведения в амбулаторных условиях.
  • Радикальная гистерэктомия с двусторонней тазовой лимфаденэктомия;
  • Послеоперационная полная тазовая радиотерапия в сочетании с химиотерапией.Производится после радикальной гистерэктомии с двусторонней тазовой лимфаденэктомией. Рассматривается при лечении больных с высоким риском рецидива рака шейки матки (раком были затронуты тазовые лимфоузлы, в краях взятого конуса наличествуют злокачественные клетки);
  • Радиотерапия в сочетании с химиотерапией (цисплатин). Применяется при лечении пациенток со злокачественными новообразованиями, имеющими крупные размеры.

В начало ⇑

Стадия 2А

  • Внутренняя радиотерапия в сочетании с внешним облучением области таза и курсом химиотерапии (цисплатин).Применяется для лечения пациентов с крупноразмерными злокачественными новообразованиями;
  • Радикальная гистерэктомия в сочетании с тазовой лимфаденэктомией.Радикальная операция позволяет эффективно устранить небольшие опухоли, однако при широко распространившемся патологическом процессе (наличие злокачественных клеток в краях взятого конуса и лимфоузлах) целесообразно проведение послеоперационной радиотерапии и/или химиотерапии;
  • Послеоперационная полная радиотерапия тазовой области в сочетании с химиотерапией.Выполняется после проведения двусторонней тазовой лимфаденэктомии и радикальной гистерэктомии. Курс радиотерапии занимает 5 недель, химиотерапия производится цисплатином с добавлением фтороурацила или же без него. Данное лечение актуально для пациентов с поражёнными лимфоузлами и наличием злокачественных клеток в краях конуса.

В начало ⇑

Стадия 2Б

При локально распространённом раке шейки матки первичное лечение включает в себя выполнение дистанционной лучевой терапии, химиотерапии и брахитерапии.

В случае хорошего отклика на данную стратегию лечения возможно проведение операции Вертгейма с последующим продолжением радиотерапии (ранее полученные дозы учитываются).

Операции при раке тела матки и саркомах матки

Аспирационная биопсия эндометрия — достоверный и точный метод установления диагноза гиперплазии и рака матки, проводится в условиях смотрового кабинета и занимает не более 5 минут.

Раздельное диагностическое выскабливание — авскабливание полости матки и канала шейки матки, обычно носит диагностическрй характер и нередко позволяет определить источник раковых клеток и степень их агресствности.

Гистероскопия

Гистероскопия — метод оценки полости матки с помощью мини-камеры, выполнить избирательную биопсию подозрательных участков полости матки. Гистероскопия поти всегда дополняется и раздельным диагностическим выскабливанием для точного определеня диагноза патоморфологом

Гистерэктопия с придатками (яичниками и трубами) — удаление матки и придатков как источника раковых клеток, можеь проводиться ларароскопически или с помощью полостной операции, нередко дополняется удалением лимфатических узлов, куда раковый процесс распространяется в первую очередь, поэтому эта операция является диагностической и лечебной одновременно.

Лимфаденэктомия

Тазовая и пара-аортальная лимфаденэктомия — удаление групп лимфоузлов, кура рак матки распространяется чаще всего, операция может проводиться как с помощью полостной операции (лапаротомии), так и лапароскоопически.

Операции при опухолях и раке яичников

Диагностическая лапароскопия — эндоскопическая операция для оценки состояния яичников, проведения смывов с боюшины и биопсий подозрательно выглядящих участков внутренней выстилки живота (брюшины) — обвчно проводится про продолжающемся и необъяснимом росте онкомаркёра крови СА125 при нормальной ультразвуковой картине.

Лапароскопическое удаление опухоли яичника со срочным гистологическим исследованием — в зависимости от ситуации, удаляется либо подозрительная киста, либо весь придаток. Если оаухоль оказывается очеврдно злокачнственной, показана более радикальная операция с удалением матки, протовоположного яичника, лиифатических узлов и сальника — этот этап может также проаодиться ларароскопически или потребовать перехода на полостную операцию.

Лапаротомная операция при поздних стадиях рака яичников — радакальная операция с удалением матки, обоих придатков, сальника, лимфатических узлов (когда уместно), а также всех очагов опухоли в животе и в тазу, где бы они ни находились (селезёнка, поверхность печени, кинечник, брюшина и т.д.) — иногда это требует резекции (удаления сегмента) кишечника, удаления селезёнки, части мочевого пузыря, части печени, диафрагмы, выведение стомы и т.д.

Введение внутрибоюшинного катетера для проведения внутрибрюшинной химиотерапии — через тонкую трубку, введеннйю в полости живота проводят химиоткрапию после операции, которая обеспечивает ещё более оптимальные результаты лечения и реальный шанс на выздоровление. Процкдера может выполняться во время радикальной полостной операции, а также в виде отдельной лапароскопичкской операции.

Операции по поводу рецидивов рака яичника в любых объёмах — удаление рецидивных опухолей в полном объёме проводится обычно полостной операцией и значительно улучшает шансы на длительную ремиссию

Операции Second look — лапароскопическая или полостная операция для оценкт результатов лечения, проводится после окончания химиотерапии в неясных случаях.

Удаление послеоперационных грыж передней брюшной стенки — провадится с иссечением грыжевого мешка, с или без введения синтетических материалов (сеток). Одновременно оценивается статус заболевания по результатам осмотра и смывов с поверхностей живота и таза.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про лучевую терапию
Adblock
detector