Агат ву лучевая терапия

Планирование лучевой терапии

Главной задачей лучевой терапии является подведение к опухоли канцерицидной дозы ионизирующего излучения при минимальных повреждениях нормальных тканей в зоне облучения и минимальной ответной реакции наиболее радиочувствительных систем и органов. Эта задача решается планированием лучевой терапии (рис. 9.8).

Рис. 9.8. Этапы проведения лучевой терапии [Киселева Е.С. и соавт., 1996].

Планирование проводят поэтапно. Сначала выбирают способ облучения (дистанционный, контактный, сочетанный), вид излучения (гамма-излучение, тормозное, электроны и т.д.) и метод облучения (статическое, подвижное, однопольное или многопольное).

Затем проводится топометрическая подготовка для последующего решения вопроса об адекватном пространственном распределении дозы излучения в объекте. Временное распределение дозы ионизирующего излучения осуществляется выбором режима ее фракционирования.

Основой лучевого лечения является включение в зону облучения минимально возможного объема тканей, но в то же время достаточного для воздействия на все опухолевые элементы.

Это осуществимо только при максимально точном определении положения и размеров опухоли, ее отношении к соседним анатомическим структурам (топометрия). Топометрия необходима для правильного пространственного распределения дозы ионизирующего излучения.

Под клинической топометрией понимают определение у конкретного больного линейных размеров, площади, объема опухоли, органов и анатомических структур и описание их взаимного расположения (синтопии). Эти сведения получают с помощью различных методы визуализации опухолей (рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ),компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ)).

obchon_r9.6.jpg

На основании полученной информации устанавливается макроскопический объем опухоли (gross tumor volume — GTV), в котором сосредоточена основная масса опухолевых клеток.

Однако в окружающих опухоль нормальных тканях могут быть отдельные опухолевые клетки, которые также должны быть включены в зону лучевого воздействия. Поэтому в предлучевой подготовке выделяют клинический объем облучения (clinical tumor volume — CTV), включающий GTV-объем и ткани, где предполагается микроскопическое распространение опухоли.

Кроме того, выделяют еще планируемый объем облучения (planning tumor volume — PTV), учитывающий смещение пациента и его органов во время конкретного сеанса и в динамике облучения. В результате формируется «объем лечения», который получает дозу, достаточную для радикального или паллиативного лечения с учетом толерантности нормальных тканей.

Наиболее оптимальное распространение дозы излучения достигается при объемном (трехмерном) планировании, которое лежит в основе конформного облучения. Его задачей является «придание объему опухоли высокой дозы, ограничивая при этом до минимума дозу на окружающие здоровые ткани» [G.Kuthcer].

Для повышения точности предлучевой топометрической подготовки созданы специальные рентгеновские аппараты, имитирующие терапевтический пучок излучения — симуляторы. Симулятор представляет собой рентгенодиагностический аппарат, который по геометрическим и кинематическим возможностям повторяет аппараты для дистанционного облучения.

При топометрической подготовке больного укладывают на стол симулятора в положении, в каком он будет находиться во время облучения, и выполняют рентгеноскопию. С помощью дистанционно перемещающихся рентгеноконтрастных нитей определяют центр и границы объема облучения и их проекцию на кожу больного, что позволяет правильно выбрать направление пучка излучения и размеры полей облучения.

Основным документом топометрической подготовки является индивидуальная топометрическая карта — выполненное в масштабе графическое изображение контуров сечения тепа, патологического очага, окружающих его органов и анатомических структур, данные о которых необходимы для расчета программы облучения.

Дозиметрическое планирование облучения конкретного больного заключается в выборе источника излучения, метода и конкретных условий (параметров) облучения. Для определения количества радионуклида и силы воздействия его излучения на опухоль и ткани в лучевой терапии используют следующие основные термины.

Поглощенная доза ионизирующего излучения служит для оценки переданной облучаемому объекту энергии на определенную величину его массы. Единицей поглощенной дозы в Международной системе единиц является 1 грей (1 Гр), когда облучаемому веществу массой 1 кг передается энергия величиной 1 Дж (1 Гр=1 Дж/кг). Активность радионуклида измеряется в беккерелях (Бк): 1 Бк — это активность источника, в котором за 1с происходит 1 акт распада.

При дозиметрическом планировании производят расчет времени облучения, необходимого для получения заданной дозы и ее распределения в плоскости или в отдельных контрольных точках. Главная цель дозиметрического планирования — определить, каким будет пространственное распределение дозы в облучаемом объеме при использовании выбранных параметров облучения.

Для расчета доз обычно используются стандартные дозные распределения, полученные экспериментальным или расчетным путем непосредственно для конкретной радиотерапевтической установки — атласы изодозных карт. Однако без специальной дозиметрической проверки использование атласов может привести к существенным систематическим ошибкам в расчете индивидуальных планов.

Таким образом, базой для дозиметрического планирования служит информация о дозиметрических характеристиках радиационных терапевтических аппаратов и источников излучений, а также топометрические данные о подлежащей облучению области тела.

Распределение дозы ионизирующего излучения во времени. Общеизвестно, что доза излучения, которую удается подвести к опухоли, лимитируется толерантностью нормальных тканей. При дистанционном облучении подведение всей лечебной дозы одномоментно невозможно из-за неизбежного повреждения окружающих здоровых тканей.

Дробление лечебной дозы на фракции направлено на использование небольших различий между опухолевыми и нормальными клетками в реакции на облучение, чем достигается расширение радиотерапевтического интервала. Более того, радиобиологические и клинические исследования указывают на возможность улучшения результатов лучевой терапии за счет использования различных вариантов дозно-временных соотношений.

При проведении лучевой терапии пользуются такими понятиями, как режим фракционирования, ритм облучения, доза облучения. В зависимости от разовой очаговой дозы (РОД) условно выделяют режим обычных (мелких) фракций — РОД составляет 1,8-2,2 Гр, средних — разовых очаговых доз 3-5 Гр и крупных фракций — РОД свыше 6 Гр.

Ритм облучения может быть от одной до пяти фракций в неделю. Биологический эффект лучевой терапии связан с величиной разовой дозы, перерывом между отдельными фракциями, количеством фракций за курс облучения (время облучения в днях).

Для того чтобы связать все эти параметры, принято целесообразным в качестве эталонного фракционирования принять ежедневное облучение по 2 Гр до 60 Гр за 6 недель; по отношению к пятидневной рабочей неделе при любом случае фракционирования принять суммарную дозу 10 Гр. В зависимости от варианта распределения дозы излучения во времени, различают следующие режимы ее фракционирования.

При дистанционной лучевой терапии традиционным (классическим) и наиболее частым режимом фракционирования является ежедневное облучение РОД 1,8-2,0 Гр 5 дней в неделю в течение нескольких недель до канцерицидной

40-80 Гр.

Гипофракционирование — облучение повышенными разовыми дозами, но малым числом фракций за короткое время (по 5-6 Гр, подводимых ежедневно, в течение 4-5 дней). Было доказано, что укрупнение фракций при сохранении одинаковой недельной дозы ведет к возрастанию эффективности лучевого воздействия.

Облучение в этом режиме ведет к быстрой девитализации опухолевых клеток и остановке роста опухоли, поэтому оно широко применяется с целью абластики для предоперационного облучения опухолей, которые отличаются высокой злокачественностью, а также с целью паллиативного и симптоматического лечения при метастазах в кости. Следует учесть, что укрупнение разовых доз закономерно приводит к снижению толерантности здоровых тканей.

Гиперфракцнонирование (мультифракционирование) — курсы лучевой терапии, предусматривающие дополнительное дробление на две (и более) фракции дневной дозы с интервалами между фракциями от 2 до 6 часов. Обычно используют 2-3 фракции в день по 1-1,5 Гр с интервалом 3-6 ч при общей продолжительности курса, равной при облучении в режиме стандартного фракционирования.

Гиперфракционирование применяется для облучения медленно растущих-опухолей.Одномоментное облучение — сумарная поглащенная доза подводится к опухоли за один сеанс, что используется при интраоперационном облучении

В зависимости от наличия перерывов в облучении различают: непрерывный (сквозной) курс лучевой терапии, при котором заданная поглощенная доза накапливается непрерывно, как это происходит при стандартном облучении: расщепленный курс (сплитчкурс) — запланированная доза реализуется в две-три серии облучений, разделенных интервалами отдыха в 2-3 нед.

Такой курс показан при лечении больных, плохо переносящих лучевую терапию, лечении ослабленных, пожилых больных или при тех локализациях опухоли (полость рта), когда острые лучевые реакции препятствуют проведению непрерывного лечения.

obchon_t9.1.jpg

За время перерыва стихают лучевые реакции нормальных тканей, опухоль уменьшается в размерах, улучшается ее кровоснабжение, ведущее к улучшению оксигенации опухолевых клеток и повышению их радиочувствительности.

Это позволяет подвести к опухоли заданную дозу, необходимую для достижения терапевтического эффекта, но с меньшим числом побочных реакций; динамический курс облучения — этим термином обозначают режимы с меняющейся в течение курса величиной дозы подводимой фракции (например, курс начинается с 1-2 фракций по 4 Гр, а затем 2 фракции в день по 1 Гр) и направлены они на усиление эффекта лечения.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про лучевую терапию
Adblock
detector