Толерантность при лучевой терапии

Планирование лучевой терапии

Главной задачей лучевой терапии является подведение к опухоли канцерицидной дозы ионизирующего излучения при минимальных повреждениях нормальных тканей в зоне облучения и минимальной ответной реакции наиболее радиочувствительных систем и органов. Эта задача решается планированием лучевой терапии (рис. 9.8).

Рис. 9.8. Этапы проведения лучевой терапии [Киселева Е.С. и соавт., 1996].

Планирование проводят поэтапно. Сначала выбирают способ облучения (дистанционный, контактный, сочетанный), вид излучения (гамма-излучение, тормозное, электроны и т.д.) и метод облучения (статическое, подвижное, однопольное или многопольное).

Затем проводится топометрическая подготовка для последующего решения вопроса об адекватном пространственном распределении дозы излучения в объекте. Временное распределение дозы ионизирующего излучения осуществляется выбором режима ее фракционирования.

Основой лучевого лечения является включение в зону облучения минимально возможного объема тканей, но в то же время достаточного для воздействия на все опухолевые элементы.

Это осуществимо только при максимально точном определении положения и размеров опухоли, ее отношении к соседним анатомическим структурам (топометрия). Топометрия необходима для правильного пространственного распределения дозы ионизирующего излучения.

Под клинической топометрией понимают определение у конкретного больного линейных размеров, площади, объема опухоли, органов и анатомических структур и описание их взаимного расположения (синтопии). Эти сведения получают с помощью различных методы визуализации опухолей (рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ),компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ)).

На основании полученной информации устанавливается макроскопический объем опухоли (gross tumor volume — GTV), в котором сосредоточена основная масса опухолевых клеток.

Однако в окружающих опухоль нормальных тканях могут быть отдельные опухолевые клетки, которые также должны быть включены в зону лучевого воздействия. Поэтому в предлучевой подготовке выделяют клинический объем облучения (clinical tumor volume — CTV), включающий GTV-объем и ткани, где предполагается микроскопическое распространение опухоли.

Кроме того, выделяют еще планируемый объем облучения (planning tumor volume — PTV), учитывающий смещение пациента и его органов во время конкретного сеанса и в динамике облучения. В результате формируется «объем лечения», который получает дозу, достаточную для радикального или паллиативного лечения с учетом толерантности нормальных тканей.

Наиболее оптимальное распространение дозы излучения достигается при объемном (трехмерном) планировании, которое лежит в основе конформного облучения. Его задачей является «придание объему опухоли высокой дозы, ограничивая при этом до минимума дозу на окружающие здоровые ткани» [G.Kuthcer].

Для повышения точности предлучевой топометрической подготовки созданы специальные рентгеновские аппараты, имитирующие терапевтический пучок излучения — симуляторы. Симулятор представляет собой рентгенодиагностический аппарат, который по геометрическим и кинематическим возможностям повторяет аппараты для дистанционного облучения.

При топометрической подготовке больного укладывают на стол симулятора в положении, в каком он будет находиться во время облучения, и выполняют рентгеноскопию. С помощью дистанционно перемещающихся рентгеноконтрастных нитей определяют центр и границы объема облучения и их проекцию на кожу больного, что позволяет правильно выбрать направление пучка излучения и размеры полей облучения.

Основным документом топометрической подготовки является индивидуальная топометрическая карта — выполненное в масштабе графическое изображение контуров сечения тепа, патологического очага, окружающих его органов и анатомических структур, данные о которых необходимы для расчета программы облучения.

Дозиметрическое планирование облучения конкретного больного заключается в выборе источника излучения, метода и конкретных условий (параметров) облучения. Для определения количества радионуклида и силы воздействия его излучения на опухоль и ткани в лучевой терапии используют следующие основные термины.

Поглощенная доза ионизирующего излучения служит для оценки переданной облучаемому объекту энергии на определенную величину его массы. Единицей поглощенной дозы в Международной системе единиц является 1 грей (1 Гр), когда облучаемому веществу массой 1 кг передается энергия величиной 1 Дж (1 Гр=1 Дж/кг). Активность радионуклида измеряется в беккерелях (Бк): 1 Бк — это активность источника, в котором за 1с происходит 1 акт распада.

При дозиметрическом планировании производят расчет времени облучения, необходимого для получения заданной дозы и ее распределения в плоскости или в отдельных контрольных точках. Главная цель дозиметрического планирования — определить, каким будет пространственное распределение дозы в облучаемом объеме при использовании выбранных параметров облучения.

Для расчета доз обычно используются стандартные дозные распределения, полученные экспериментальным или расчетным путем непосредственно для конкретной радиотерапевтической установки — атласы изодозных карт. Однако без специальной дозиметрической проверки использование атласов может привести к существенным систематическим ошибкам в расчете индивидуальных планов.

Таким образом, базой для дозиметрического планирования служит информация о дозиметрических характеристиках радиационных терапевтических аппаратов и источников излучений, а также топометрические данные о подлежащей облучению области тела.

Распределение дозы ионизирующего излучения во времени. Общеизвестно, что доза излучения, которую удается подвести к опухоли, лимитируется толерантностью нормальных тканей. При дистанционном облучении подведение всей лечебной дозы одномоментно невозможно из-за неизбежного повреждения окружающих здоровых тканей.

Дробление лечебной дозы на фракции направлено на использование небольших различий между опухолевыми и нормальными клетками в реакции на облучение, чем достигается расширение радиотерапевтического интервала. Более того, радиобиологические и клинические исследования указывают на возможность улучшения результатов лучевой терапии за счет использования различных вариантов дозно-временных соотношений.

При проведении лучевой терапии пользуются такими понятиями, как режим фракционирования, ритм облучения, доза облучения. В зависимости от разовой очаговой дозы (РОД) условно выделяют режим обычных (мелких) фракций — РОД составляет 1,8-2,2 Гр, средних — разовых очаговых доз 3-5 Гр и крупных фракций — РОД свыше 6 Гр.

Ритм облучения может быть от одной до пяти фракций в неделю. Биологический эффект лучевой терапии связан с величиной разовой дозы, перерывом между отдельными фракциями, количеством фракций за курс облучения (время облучения в днях).

Для того чтобы связать все эти параметры, принято целесообразным в качестве эталонного фракционирования принять ежедневное облучение по 2 Гр до 60 Гр за 6 недель; по отношению к пятидневной рабочей неделе при любом случае фракционирования принять суммарную дозу 10 Гр. В зависимости от варианта распределения дозы излучения во времени, различают следующие режимы ее фракционирования.

При дистанционной лучевой терапии традиционным (классическим) и наиболее частым режимом фракционирования является ежедневное облучение РОД 1,8-2,0 Гр 5 дней в неделю в течение нескольких недель до канцерицидной

40-80 Гр.

Гипофракционирование — облучение повышенными разовыми дозами, но малым числом фракций за короткое время (по 5-6 Гр, подводимых ежедневно, в течение 4-5 дней). Было доказано, что укрупнение фракций при сохранении одинаковой недельной дозы ведет к возрастанию эффективности лучевого воздействия.

Облучение в этом режиме ведет к быстрой девитализации опухолевых клеток и остановке роста опухоли, поэтому оно широко применяется с целью абластики для предоперационного облучения опухолей, которые отличаются высокой злокачественностью, а также с целью паллиативного и симптоматического лечения при метастазах в кости. Следует учесть, что укрупнение разовых доз закономерно приводит к снижению толерантности здоровых тканей.

Гиперфракцнонирование (мультифракционирование) — курсы лучевой терапии, предусматривающие дополнительное дробление на две (и более) фракции дневной дозы с интервалами между фракциями от 2 до 6 часов. Обычно используют 2-3 фракции в день по 1-1,5 Гр с интервалом 3-6 ч при общей продолжительности курса, равной при облучении в режиме стандартного фракционирования.

Гиперфракционирование применяется для облучения медленно растущих-опухолей.Одномоментное облучение — сумарная поглащенная доза подводится к опухоли за один сеанс, что используется при интраоперационном облучении

В зависимости от наличия перерывов в облучении различают: непрерывный (сквозной) курс лучевой терапии, при котором заданная поглощенная доза накапливается непрерывно, как это происходит при стандартном облучении: расщепленный курс (сплитчкурс) — запланированная доза реализуется в две-три серии облучений, разделенных интервалами отдыха в 2-3 нед.

Такой курс показан при лечении больных, плохо переносящих лучевую терапию, лечении ослабленных, пожилых больных или при тех локализациях опухоли (полость рта), когда острые лучевые реакции препятствуют проведению непрерывного лечения.

За время перерыва стихают лучевые реакции нормальных тканей, опухоль уменьшается в размерах, улучшается ее кровоснабжение, ведущее к улучшению оксигенации опухолевых клеток и повышению их радиочувствительности.

Это позволяет подвести к опухоли заданную дозу, необходимую для достижения терапевтического эффекта, но с меньшим числом побочных реакций; динамический курс облучения — этим термином обозначают режимы с меняющейся в течение курса величиной дозы подводимой фракции (например, курс начинается с 1-2 фракций по 4 Гр, а затем 2 фракции в день по 1 Гр) и направлены они на усиление эффекта лечения.

obchon_r9.9.jpg

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Радиомодификация путем усиления лучевого поражения опухолей

В историческом плане способ селективной защиты нормальных тканей от лучевого воздействия является наиболее ранней попыткой радиомрдифицирующих воздействий на организм человека. Для этого были предложены так называемые радиопротекторы.

Радиопротекторы

В связи с реальной угрозой возникновения массовых лучевых поражений человека в начале 50-х годов 20 века появились первые сообщения о возможности ослабления летального действия ионизирующих излучений на животных путем предварительного (перед облучением) введения в их организм некоторых химических соединений.

В последующем начался активный поиск средств, усиливающих лучевое поражение путем снижения радиорезистентности. Они получили название «сенсибилизаторы» и также используются в клинической радиологии.

Наиболее эффективные протекторы относятся к двум большим классам соединений: индолилалкиламины и меркаптоапкиламины. Все инцолилалкиламины являются производными- триптамина, среди которых наиболее эффективны 5-окситриптамин (серотонин) и особенно 5-метокситриптамин, известный как мексамин и который является фармакопейным препаратом.

Механизм радиозащитного действия индолилалкиламинов связан с кислородным эффектом. Меркаптоапкиламины можно условно рассматривать как производные цистеина. Фармакопейным препаратом среди них является дисульфид цистеамина — цистамин.

В основе радиозащитного действия меркаптоалкиламинов лежит так называемый клеточно-концентрационный механизм, по которому для реализации защитного эффекта к моменту облучения необходимо накопление препарата в достаточном количестве непосредственно в клетках облучаемых органов и тканей.

obchon_r9.6.jpg

Согласно современным представлениям, реализация защитного эффекта любого протектора на молекулярном уровне реализуется по единому механизму, в котором основную роль играет активация репарации первичных радиационных повреждений в присутствии модекул пpeпapaтa ими вызываемой им гипоксии.

Обязательным условием проявления радиозащитного действия любых протекторов является применение их незадолго (5-10 мин) перед облучением, прежде всего для защиты нормальных тканей, что позволяет без угрозы их поражения увеличить дозу облучения опухоли.

Однако разработанные протекторы пока не нашли широкого применения в клинике главным образом из-за небольшой широты их терапевтического действия: дозы препаратов, оказывающие заметное радиоэащитное действие, вызывают выраженный побочный эффект.

Важную роль в радиочувствительности биологических тканей играют биоантиокислители. (Применение антиоксидантного комплекса витаминов А, С, Е позволяет ослабить лучевые реакции нормальных тканей, благодаря чему открывается возможность применения интенсивно-концентрированного предоперационного облучения в канцерицидных дозах малочувствительных к радиации опухолей (рак желудка, поджелудочной железы, толстой кишки), а также использования агрессивных схем полихимиотерапии.

Гипоксирадиотерапия

Важнейшим фактором, влияющим на эффект облучения тканей, является клеточное напряжение кислорода. Любые биологические объекты в среде, не содержащей кислород, имеют минимальную радиочувствительность. С увеличением концентрации кислорода от 0 до 30 мм рт. ст. чувствительность вначале резко, а затем более плавно увеличивается, почти не изменяясь вплоть до 160 мм рт. ст. (содержание кислорода в воздухе).

obchon_r9.10.jpg

Феномен зависимости радиочувствительности от концентрации кислорода получил название «кислородный эффект» и известен в радиобиологии как универсальное фундаментальное явление. Следовательно, регулируя тем или иным способом содержание кислорода в опухолях и нормальных тканях, можно достичь как противолучевой защиты нормальных тканей, так и усиления реакции опухолей на облучение.

Для защиты нормальных тканей от лучевого воздействия применяется гипоксическая гипоксия — вдыхание газовых гипоксических смесей, содержащих 8 или 10% кислорода в смеси с закисью азота (ГГС-8, ГГС-10). Облучение больных, проводимое в условиях гипоксической гипоксии, получило название гипоксирадиотерапии.

По мнению Ярмоненко С.П. и соавт. (1992), такой эффект связан с тем, что гипоксические клетки опухолей, уже адаптированные к недостатку кислорода, слабее реагируют на модифицирующее действие дополнительной острой гипоксии по сравнению с хорошо оксигенированными нормальными тканями.

В данной ситуации достигается выравнивание оксигенации неопластических и нормальных клеток, что дает возможность увеличения подводимой к опухоли дозы излучения. Гипоксия также может быть вызвана наложением жгута (при локализации опухоли на конечностях) или перевязкой питающей опухоль артерии.

Противопоказаниями к применению гипоксирадиотерапии являются заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, последствия травм головного мозга, а также индивидуальная непереносимость экзогенной гипоксии. Для ее выявления у каждого больного до начала лечения обязательно проводят оценку переносимости гипоксической смеси

В данном разделе представлены радиомодификаторы, избирательно усиливающие действие ионизирующих излучений на опухопи, не изменяя состояние нормальных тканей.

Опухолевая гипоксия является одним из характерных признаков неопластического роста, при котором увеличение массы паренхимы вследствие неуправляемого размножения клеток обгоняет развитие стромы, в том числе и сосудистой сети. Часть опухолевых клеток при этом оттесняется от капилляров и оказывается в зоне гипоксии.

В участках наиболее глубокой гипоксии клетки погибают и появляются очаги асептических некрозов. Большинство опухолей содержат 10-20% гипоксичных клеток, и имеются доказательства, что именно они являются главным лимитирующим фактором излечения опухолей при обычной лучевой терапии.

1) хроническая — возникает из-за увеличения межкапиллярного расстояния при росте опухоли, вследствие чего к клеткам, находящимся на максимальном удалении от капилляров, кислород не доходит, в состоянии хронической гипоксии клетки могут находиться в течение нескольких суток;

2) острая — является результатом перемежающегося сжатия сосудов опухоли вследствие давления, которое оказывают на них масса растущих клеток и окружающие ткани, действует на клетки в течение нескольких минут;

3) гипоксия, индуцированная анемией — для онкологических больных характерно развитие анемии, способствующей поддержанию постоянной опухолевой гипоксии и потому являющейся неблагоприятным фактором прогноза.

Молекулярный механизм радиорезистентности, развивающейся в условиях гипоксии, состоит в следующем. Дефект молекулы ДНК, вызванный актом ионизации, может быть или репарирован за счет электронов, донорами которых являются содержащиеся в клетке тиолы, прежде всего глютатион, или фиксирован кислородом — акцептором электрона.

Тиоловые группы и кислород являются конкурентами при взаимодействии с первичными поражениями, причем при парциальном давлении кислорода в клетке менее 20 мм рт. ст. (в нормальных тканях оно составляет 40-60 мм рт. ст.) равновесие сдвигается в сторону усиления репарации ДНК и радиорезистентность клетки повышается.

Обычно в гипоксических клетках опухолей парциальное давление кислорода очень низкое. Когда создаются условия для насыщения организма кислородом, то вследствие значительного повышения его парциального давления в сыворотке крови (в 9-20 раз) увеличивается разница между РО2 в капиллярах опухоли и ее клетках (кислородный градиент).

Это ведет к усилению диффузии О2 в опухолевые клетки, повышению их оксигенации и соответственно — радиочувствительности. При этом нормальные ткани, напряжение кислорода в которых 40 мм рт. ст. и более уже при дыхании обычным воздухом, обладают максимальной радиочувствительностью и при дополнительной оксигенации она заметно не увеличивается.

Все вышеизложенное и является радиобиологическим обоснованием использования гипербарической оксигенации (ГО) для усиления лучевого поражения опухолей. Метод лучевой терапии опухолей, основанный на использовании ГО в условиях, когда больной перед сеансом облучения и во время него находится в специальной барокамере, где создается повышенное давление кислорода (2-3 атм), получил название оксигенорадиотерапии. или оксибарорадиотерапии.

Почти 30-летний мировой опыт свидетельствует о реальных успехах оксигенорадиотерапии, однако клинический эффект при этом оказался ниже теоретически предполагаемого. Выяснилось, что даже при дыхании кислородом под давлением 4 атм до 30% опухолевых клеток не насыщается кислородом в такой степени, как это нужно для повышения их радиочувствительности, поскольку кислород все же не доходит до участков, наиболее отдаленных от капилляров из-за его большой реактогенности. Имеются и другие объяснения этому факту, что, однако, не позволило решить возникшие проблемы.

Так как физико-химическая природа радиосенсибилизирующего эффекта кислорода связана с его выраженными

, то возникла идея заменить кислород каким-нибудь метаболически малоактивным агентом с подобными свойствами (метронидазол, мезонидазол). ЭАС содержат в своей молекуле неспаренный электрон.

При поступлении в кровоток они легко принимают на себя свободный электрон у облученных молекул, но при этом не метаболизируются оксигенированными клетками. Имитируя действие кислорода, такое соединение могло бы избирательно сенсибилизировать клетки в условиях гипоксии к лучевому воздействию.

Для клинических исследований была отобрана целая группа  электороноакцепторных свойств. Однако использование их не дало того эффекта, который ожидался на основании теоретического анализа проблемы. Основной причиной этого считают невозможность доставки ЭАС в гипоксические зоны опухоли, а также нейротоксичность. Исследования, направленные на поиск новых высокоэффективных электороноакцепторных свойств продолжаются.

Техническое оснащение и методы облучения больного

obchon_t9.1.jpg

В настоящее время имеется возможность использования различных видов лучевого лечения. В связи с этим врач должен иметь представление о видах и источниках излучения, а также современных аппаратах, используемых для облучения больных.

В современной лучевой терапии применяют разнообразные виды излучений, которые различаются по биологическому воздействию, проникающей способности, распределению энергии в пучке излучения. Излучение, которое при взаимодействии с веществом приводит к появлению в нем зарядов разных знаков, называют ионизирующим.

Оно может быть фотонным и корпускулярным. Фотонное ионизирующее излучение представляет собой электромагнитные колебания, характеризующиеся энергией излучения, которая зависит от частоты колебаний и длины волны.

В зависимости от способа получения различают: рентгеновские лучи низких и средних энергий (получают на специальных рентгенотерапевтических установках); тормозное излучение высоких энергий (получают с помощью ускорителей электронов); гамма-излучение естественных или искусственно получаемых радиоактивных элементов.

Корпускулярное ионизирующее излучение — это поток ядерных частиц. В лучевой терапии используют пучки элементарных ядерных частиц — заряженных (электроны, протоны, отрицательные тяжелые ионы, а также альфа- и бета-излучения радиоактивных изотопов) и потоки незаряженных частиц — нейтронов. Различные виды ионизирующего излучения отличаются проникающей способностью и распределением при облучении их поглощенной энергии в тканях (рис. 9.6).

Рис. 9.6. Распределение поглощенной энергии излучения в тканях при воздействии различных видов излучения. 1 — рентгеновское излучение, генерируемое при напряжении 30 кВ; 2 —  быстрые электроны с энергией 30 МэВ; 3 — гамма-излучение Со63 (энергия гамма-квантов 1,17 МэВ); 4 —  тормозное излучение бетатрона с энергией фотонов 25 МэВ; 5 — протоны с энергией 160 МэВ.

Источники излучения.

Источниками излучения могут быть как радиоактивные вещества — естественные или искусственно получаемые радионуклиды, так и специальные электрофизические аппараты, создающие терапевтические пучки излучения: рентгеновские аппараты, ускорители электронов и протонов, генераторы нейтронов.

В нашей стране для дистанционного и контактного гамма-облучения используют в основном искусственные радионуклиды, получаемые в атомных реакторах, генераторах, на ускорителях и выгодно отличающиеся от естественных радионуклидов монохроматичностью спектра испускаемого излучения, высокой удельной активностью и дешевизной (табл. 9.1).

Таблица 9.1. Характеристики радионуклидов, используемых в лучевой терапии.

Источники, указанные в таблице (кроме Со), используют в основном для внутриполостного и внутритканевого облучения в виде игл, трубок, прутьев, проволоки, шариков и т.д. Наиболее распространенный источник излучения — радиоактивный изотоп кобальта, период полураспада которого 5,24 года и энергия излучения 1,25 МэВ.

Для получения источника заготовку из стабильного изотопа 59Со помещают в горячую зону реактора, где под воздействием тепловых нейтронов происходит накопление радиоактивного 60Со, который затем помещают в ампулы из нержавеющей стали и запаивают.

Классификация способов выполнения лучевой терапии представлена на рисунке 9.7.

Рис. 9.7. Методы лучевой терапии и источники излучения.

Как видно из схемы, все существующие способы облучения делятся на дистанционные и контактные. Контактное облучение подразделяют на наружное (аппликационное) и внутреннее. Внутреннее, в свою очередь, может быть системным, внутриполостным и внутритканевым, которое называются еще брахитерапией.

Дистанционное облучение. В том случае, когда источники излучения находятся на определенном расстоянии от тела больного, такое облучение называют дистанционным или телетерапией (tele — далекий).

Различные виды излучений в зависимости от физических свойств и особенностей взаимодействия с облучаемой средой создают в организме характерное дозное распределение и плотность образующейся в тканях ионизации. Эти параметры определяют относительную биологическую эффективность излучений, чем руководствуются при выборе их вида для облучения конкретных опухолей.

Короткофокусная (близкодистанционная) рентгенотерапия (КФР).

Первые шаги и становление дистанционной лучевой терапии связаны с испопьзованием рентгеновских лучей низких и средних энергий. Генерируемое трубкой при напряжении 60-90 кВ рентгеновское излучение полностью поглощается на поверхности тела (рис. 9.6).

Однако экранирование его костной тканью и значительное боковое рассеивание энергии ведет к лучевому повреждению костей, лежащих за границами облучаемого очага КФР широко применяется для лечения опухолей кожи, распопоженных на глубине до 5-6 мм от поверхности тела, поскольку максимальная доза излучения находится вблизи поверхности тела. Для КФР используют короткофокусные рентгеновские аппараты типа РУМ-7, ТУР-60.

Гамма-излучение радиоактивного кобальта (60Со) имеет более высокую энергию излучения, максимум дозы в тканях смещается на глубину 5 мм, вследствие чего уменьшается лучевая нагрузка на кожу (рис. 9.6).

Большая проникающая способность дистанционной гамма-терапии позволяет широко использовать ее для облучения глубокорасположенных новообразований В настоящее время наибольшее распространение получили Тамма-терапевтические установки для статического облучения Луч-1 и АГАТ-С, для подвижного облучения — ротационная АГАТ-Р и ротационно-конвергентная РОКУС.

Автоматизированные аппараты РОКУС-АМ и АГАТ-Р2, управление которым осуществляет микрокомпьютер, позволяют проводить автоматическое и полуавтоматическое облучение.

Электронное и тормозное излучение.

Линейные ускорители электронов и циклические ускорители (бетатроны и микротроны) с выводом пучков тормозного и электронного излучения все шире применяют для облучения больных злокачественными опухолями. Электронное излучение, генерируемые ускорителями, создают в тканях, в отличие от воздействий другими видами ионизирующих излучений, максимум дозы непосредственно под поверностью (рис. 9.6).

Поэтому оно из-за более равномерного распределения дозы поверхности (по сравнению с рентгеновским излучением), имеет преимущества при облучении поверхностных и неглубоко залегающих очагов. Генерируемое ускорителями высокоэнергетическое тормозное излучение получается в результате торможения быстрых электронов в поле ядер мишени, изготовленной из золота или платины.

Ввиду большой проникающей способности тормозного излучения максимум дозы смещается в глубину ткани, лучевая нагрузка на кожу входного поля незначительна (рис. 9.6). Больные хорошо переносят облучение тормозным излучением из-за незначительного рассеивания его в теле и низкой интегральной дозы. Тормозное излучение целесообразно использовать для облучения глубокорасположенных опухолей (рак легкого, пищевода, матки, прямой кишки й др.).

Наибольшее распространение в радиотерапевтической практике получили медицинские линейные ускорители электронов ЛУЭВ-15М1, генерирующие пучки электронов с энергией и тормозное излучение. Ускорители элементарных частиц являются универсальными источниками излучения, позволяющими произвольно выбирать вид излучения (электронные пучки, фотоны, протоны, нейтроны), регулировать энергию излучения, размеры и формы полей облучения и тем самым индивидуализировать программу радикальной лучевой терапии опухолей различных локализаций.

Корпускулярное излучение.

В онкологии чаще всего используют пучки элементарных ядерных частиц (электроны, протоны и нейтроны). Эти частицы получают на циклотронах, синхроциклотронах, синхрофазотронах и линейных ускорителях. Такими установками располагают только крупные физические институты.

Протоны имеют пробег в тканях, от 8 до 25 см (рис. 9 6) с максимумом ионизации в конце пробега и малое рассеяние, что позволяет формировать узкие (диаметром 3-10 мм) почти не расходящиеся пучки, которыми прицельно облучают небольшие внутричерепные патологические очаги различных структур центральной нервной системы и гипофиза.

Нейтронная терапия проводится дистанционными пучками, получаемыми на ускорителях, а также в виде контактного облучения на шланговых аппаратах с зарядом радиоактивного калифорния 252Cf. Установлено, что клинический результат использования нейтронов в меньшей степени зависят от кислородного эффекта, фазы клеточного цикла, режима фракционирования дозы по сравнению с применением традиционных видов излучения, в связи с чем, их можно использовать для лечения рецидивов радиорезистентных опухолей.

Дистанционное облучение осуществляется в двух видах — статическом и подвижном. Статическое облучение может быть одно- двух- и многопольным с применением формирующих устройств (защитных сроков, клиновидных фильтров, выравнивающих устройств и др.) с цепью создания наибольшей разницы доз, поглощенных опухолью и окружающими нормальными тканями.

При подвижном облучении источник излучения и облучаемое тело находятся в состоянии относительного движения (движется источник или тело либо оба одновременно). Существуют разновидности подвижного облучения: ротационное, секторное (маятниковое), тангенциальное (касательное).

Контактное облучение (по международной терминологии — брахирадиотерапия) предусматривает расположение источника излучения в непосредственной близости от oпyxoлeвого очага или в самом очаге. При контактных методах лучевой терапии создается оптимальное распределение дозы с максимальным значением вблизи расположения источника и крутым падением по мере удаления от него.

В зависимости от способа использования источников излучения контактное облучение делится на аппликационный (для лечения поверхностно расположенных опухолей кожи, слизистой), внутриполостной и внутритканевой методы и системную (радионуклидную) терапию.

В случаях, когда используют закрытые (изолированные от внешней среды) радиоактивные источники, лечение носит название брахитерапия (brachy — короткий), открытые — радионуклидная терапия. При брахитерапии используются радиоактивные гамма-источники, при радионуклидной терапии —альфа- и бета-излучатели и электроны Оже.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про лучевую терапию
Adblock
detector