Конформная лучевая терапия. Виды современной лучевой терапии — Медицина. Сестринское дело.

ВВЕДЕНИЕ.

Медуллобластома — это наиболее часто встречающаяся форма злокачественных опухолей мозга в детском возрасте, составляет до 20% от всех злокачественных новообразований головного мозга у детей

Она относится к группе примитивных нейроэктодермальных новообразований. Медуллобластома, как правило, развивается в черве мозжечка и распространяется в просвет 4 желудочка, нарушая ток спинно-мозговой жидкости, что приводит к развитию гидроцефалии. Обычной является инфильтрация вокруг четвертого желудочка, вовлекающая ножки моста и распространяющаяся на ствол мозга. У подростков опухоль нередко развивается в полушариях мозжечка.

— синдром повышения внутричерепного давления, связанный с нарушением тока спинномозговой жидкости, что становится причиной рвоты, летаргии и отека соска зрительного нерва;

— мозжечковый синдром –является следствием нарушения функции мозжечка и выражается атаксией или затруднениями при попытках удержать предмет;

— синдром соседних структур, связанный с распространением опухоли на соседние структуры и характеризуется спецификой их нарушений.

Распространение опухоли по ЦНС преимущественно происходит по субарахноидальному пространству, внутричерепные метастазы большей частью возникают в области базальной и супраселярной цистерн.

лучевая терапия

Высокая потенция медуллобластомы к метастазированию по ликворному пространству и за пределы ЦНС диктует необходимость использования комплексного подхода к терапии этих опухолей: сочетания хирургического компонента (удаления максимально возможного объема опухоли) с адъювантной лучевой и системной химиотерапией.

Диагностический этап.

Этап 1 – хирургическое удаление опухоли или ее части в максимально возможном объеме. У некоторых больных, имеющих выраженное нарушение ликвородинамики и тяжелый гидроцефальный синдром удалению опухоли предшествует постановка вентрикуло-перитонеального шунта.

Этап 2 – послеоперационное химиолучевое лечение.

Этап 3 – консолидирующая полихимиотерапия.

Показанием является наличие подтвержденной морфологическим исследованием опухоли после выполнения тотального, субтотального или частичного удаления ее. Проведение углубленного обследования с целью оценки радикальности операции и наличия отдаленного метастазирования. С этими целями на 10-12 день после операции выполняется люмбальная пункция и МРТ всего объема ЦНС с контрастированием парамагнетиком.

Составление плана химиолучевой терапии, предлучевая топометрия и индивидуальный подбор методики.

Выполнение программы лечения.

приём первичных документов, определяющих  необходимость лечения в данном ЛПУ

Поперечный анатомический срез грудной клетки

осмотр врачом-радиологом

оценка  показаний и противопоказаний к лучевой терапии

выработка и утверждение  плана  лечения

Показания к конформной лучевой терапии

  1. отказ  пациента от операции
  2. нерезектабельная опухоль
  3. неоперабельное состояние
  • в связи с распространённостью заболевания
  • в связи с тяжелой сопутствующей патологией
  1. « » край резекции
  2. рецидив после операции, гормоно- или химиотерапии
  1. 1. общее тяжёлое состояние больного (острые состояния, декомпенсированная сопутствующая патология, выраженная кахексия)
  2. прорастание в соседние органы, риск распада или образования свищей
  • IMRT ( Intensity Modulated Radiation Therapy)
  • IGRT (Image-guided radiation therapy)
  • VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)
  • IMRT
  • VMAT

Использование технологий лучевого лечения на основе 3Д-планирования (конформное, IMRT, VMAT, IGRT) делает реальной возможность увеличить СОД мелкофракционного лучевого воздействия от 60 до 90 Гр без увеличения частоты лучевых повреждений нормальных тканей, повышая вероятность контроля над опухолью.

  • Осуществлять  локальный контроль над опухолью
  • Выполнять  эскалацию суммарной очаговой дозы
  • Обеспечить хорошее качество жизни после  лечения
  • Провести лечение больных с тяжелой сопутствующей патологией, которым противопоказано хирургическое лечение

БРАХИТЕРАПИЯ

Внутриполостное и внутритканевое  облучение — методы, когда  радиоактивные источники, помещенные в аппликатор, вводятся в полость

Предлучевая подготовка к лучевой терапии

определение вида  и метода облучения  (радикальная, предоперационная, послеоперационная, паллиативная, симптоматическая) выбор  оптимальной энергии излучения и технологии облучения определение объемов мишени облучения, выбор режима фракционирования (курсовой и фракционной доз облучения)  использование радиомодификаторов и химиопрепаратов.

При помощи симулятора выполняются рентгенограммы черепа в положении лечения (на боку) и позвоночника в положении на животе. На полученных рентгенограммах обрисовываются контуры полей облучения, которые должны включать все зоны распространения мягких мозговых оболочек, но исключать передние отделы глазных яблок и зубные зачатки. Особое внимание необходимо уделить обязательному включению с зону облучения решетчатой пластинки и зон выхода корешков спинно-мозговых нервов, поскольку в этих областях имеется выход за пределы головного и спинного мозга отростков мягкой и паутинной мозговых оболочек, могущих быть убежищем для клеток опухоли. В качестве костных ориентиров для определения границ зон облучения используются кости основания черепа и верхушки поперечных отростков позвонков.

На первом этапе зона облучения включает в себя весь объем головного и спинного мозга с нижней границей между 2 и 3 крестцовыми позвонками. На втором этапе, после облучения всего объема ЦНС дозой 35-40 Гр, прицельными полями облучается задняя черепная ямка до 55 Гр и зона локализации метастазов до 45-50 Гр.

По полученным рентгенограммам черепа и позвоночника определяются размеры и форма зон облучения.

При помощи спирального компьютерного томографа выполняются томограммы черепа на уровне середины зоны облучения всего черепа и вторая томограмма – на уровне середины зоны облучения задней черепной ямки. Эти томограммы в дальнейшем используются для индивидуального подбора методики и конструирования схем расположения изодозных полей.

Выполняются также компьютерные томограммы позвоночника на уровнях середин и по краям предполагаемых полей облучения. Эти томограммы в дальнейшем используются для подбора энергии излучения и конструирования карт изодозных полей.

выполняется только у девочек. Ее целью является максимально возможная защита яичников. При помощи ультразвукового сканирования на кожу передней брюшной стенки выводится проекция обоих яичников, на эти точки ставятся рентгеноконтрастные метки, больная укладывается на живот и под контролем рентгеновских лучей симулятора проекция яичников переводится на заднюю поверхность тела. Осуществляется инженером-физиком в кооперации с врачом-радологом. Основной задачей их является составление такой схемы лечения, при которой весь подлежащий облучению объем был бы включен в 90% изодозу при максимальной защите критических органов (хрусталик глаза, зачатки зубов, яичники, гипофиз, щитовидная железа) На коже больного маркером наносятся контуры полей облучения и проекция критических органов (яичники, щитовидная железа)

Определение лечебного положения пациента

предлучевая топометрия проводится в будущем лечебном положении, с использованием всех необходимых фиксирующих приспособлений (маски, подголовники, подставки для рук и ног, рамки, матрасы и т.д.).

Предлучевая подготовка для локализаций: головной мозг; опухоли головы и  шеи

обеспечивает одинаковое  положение мишени по отношению к облучающему пучку

обеспечивает точность  воспроизведения плана облучения  от сеанса к сеансу

способствует уменьшению лучевой нагрузки на орган в целом.

Фиксация пациента термопластической маской

Контроль облучения по дыханию реализуется посредством системы АВС.  Устройство (Active Breathing Coordinator ) состоит из турбинного спирометра и дисплеев, визуально воспроизводящих кривые дыхания.

Конформная лучевая терапия. Виды современной лучевой терапии — Медицина. Сестринское дело.

Система конфигурируется индивидуально под каждого пациента  с возможностью изменения порогового значения и длительности задержки дыхания.

Оконтуривание

Определение мишени с учетом возможного субклинического распространения опухоли и местно-распространенного метастазирования

Определение органов риска.

GTV (Gross Tumor Volume) – макроскопический объем опухоли – представляет собой пальпируемый или визуализируемый инструментально объем опухоли. Макроскопический объем может состоять из первичной опухоли, метастазов в лимфатических узлах или других метастазов.

Если опухоль была удалена хирургически, определить данный объем невозможно.

CTV (Clinical Target Volume) –

клинический объем мишени – включает макроскопический объем опухоли и ткани, в которых имеется вероятность микроскопической опухолевой инвазии.

PTV (Planning Target Volume) – планируемый объем мишени включает клинический объем (СTV) с добавлением дополнительного объема облучения, что связано с подвижностью определенных органов (мочевой пузырь и кишечник) и учетом погрешностей при укладках пациента.

Для РTV используются стандартные отступы.

Радиохирургия ЦНС

üГистологическая структура

  • ü   Степень дифференцировки
  • ü   Предшествующее лечение
  • ü   Локализация
  • ü   Размер
  • ü   Статус пациента
  • ü   Неврологический статус
  • ü   Органы риска

Высокая точность позиционирования;

Неинвазивная процедура;

Не ограничено время предлучевой подготовки);

Использование при гипофракционировании.

топографо-анатомическая карта

— Не может быть использована у пациентов с отсутствием зубов;

— Не используется у пациентов с выраженным рвотным рефлексом.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про лучевую терапию
Adblock
detector