Заместительная гормональная терапия. — Alexmed.info

Выбор метода терапии и эффективность ЗГТ

  • ЗГТ является средством первого выбора для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза.
  • При наличии факторов риска остеопороза, остеопении и остеопороза в пери- и постменопаузе – ЗГТ является первой фазой длительной программы профилактики/ лечения с последующим использованием СЭРМ (селективных эстрогеновых рецепторов модуляции) и/ или биофосфонатов по показаниям.
  • Комбинация ЗГТ и биофосфонатов (миокальцик) оказывает синергичное действие на МПКТ.
  • Время назначения ЗГТ с целью профилактики остеопороза — перименопауза или первые годы постменопаузы.
  • Длительность профилактики потери костной ткани с помощью ЗГТ- 5-10 лет.
  • Выбор наиболее безопасных препаратов;
  • Использование натуральных эстрогенов (17бета — эстрадиола в форме валерата или микронизированного);
  • Индивидуальное использование минимальных эффективных доз гормонов;
  • С возрастом — снижение дозы. У женщин в перименопаузе и репродуктивном возрасте с хирургической или преждевременной менопаузой стандартные дозы эстрогенов (1-2 мг/сут эстрадиола), в постменопаузе – низкие (0,5-1 мг/ сут эстрадиола);
  • При наличии интактной матки — добавление гестагенов не менее чем на 10 дней в каждом цикле;
  • При удаленной матке — монотерапия эстрогенами;

Продолжительность лечения индивидуальна.

Показания для ЗГТ

  • Наличие климактерических расстройств;
  • Атрофические изменения в урогенитальном тракте (сухость во влагалище, диспареуния, учащенное и непроизвольное мочеиспускание);
  • Профилактика и лечение остеопороза и переломов период менопаузы у женщин группы риска независимо от наличия климактерических симптомов;
  • Преждевременная и ранняя менопауза;
  • Атеросклероз;

Оптимальные сроки начала ЗГТ – пременопауза и ранняя менопауза (в течение первых 5 лет после последней менструации).

Абсолютные противопоказания:

  • беременность и лактация;
  • заболевания печени с нарушением функции;
  • тромбофилические заболевания (коагулопатии);
  • кровотечения из половых путей неясного генеза;
  • злокачественные заболевания (рак молочной железы, эндометрия);
  • кожная порфирия.

Относительные противопоказания:

  • мигрень;
  • эпилепсия;
  • высокая артериальная гипертензия;
  • тромбоэмболия в анамнезе;
  • отосклероз;
  • болезни соединительной ткани;
  • выраженная гиперхолестеринемия и триглицеридемия;
  • эндометриоз;
  • миома матки;
  • доброкачественные заболевания молочных желез;
  • рак половых органов и молочной железы в анамнезе.

В дополнение к исследованию EORTC 22863 проведено равноценное исследование EORTC 22961, основной целью которого было установить, влияет ли длительность проводимой ГТ на выживаемость больных после проведения ДЛТ. Больных рандомизировали на две группы: в первой проводили ДЛТ с последующей 6-месячной ГТ в режиме максимальной андрогенной блокады (краткосрочная ГТ), во второй группе больным после облучения и 6-месячной МАБ проводили ГТ аналогом ЛГРГ на протяжении 2,5 года (длительная ГТ).

В исследование включили 970 больных РПЖ стадии Tlc-2bNl-2M0, или pNl-2M0, или T2c-4N0-2M0 (по классификации UICC от 1992 г.) с уровнем ПСА 150 нг/мл. При медиане наблюдения 5,2 года 5-летняя общая выживаемость составила 85,3% в группе длительной адъювантной ГТ и 80,6% в группе краткосрочной ГТ (ОР 1,43; 96,4% ДИ 1,04-1,98) [19].

Т.П.Чуприк-Малиновская и соавт. представили отдаленные результаты консервативного лечения больных РПЖ П-Ш стадии [9]. В исследование включено 170 больных (T2-3N0-1M0), которым проведена ДЛТ или ДЛТ с комбинированной блокадой андрогенов. Средний уровень ПСА был 24 нг/мл. Конформную лучевую терапию проводили, используя 3-хмерное планирование.

Суммарная очаговая доза составила 70-74 Гр. Только лучевая терапия выполнена 45, а комбинированное лечение — 125 пациентам. Для комбинированной блокады андрогенов использовали флюцином и золадекс. Анализ показал, что 5-летняя наблюдаемая выживаемость составила 86% , скорректированная — 91%, безрецидивная — 78%.

Для общей оценки результатов гормонолучевого лечения неметастатического рака предстательной железы E.S.Antonarakis и соавт. провели мета-анализ проведенных исследований [13]. После тщательного отбора в этот анализ попали 16 исследований, где проводилась комбинация гормональной и лучевой терапии. В 16 исследованиях участвовало 5987 больных, 10 было рандомизированных, контролируемых и 6 — наблюдаемые.

Только в 11 четко указано, какие гормональные агенты использованы. Набор пациентов проходил с 1987 по 2003 годы, стадии заболевания были от ТІ б до Т4 (в пяти исследованиях включены пациенты с метастазами в лимфоузлы). Количество больных варьировало от 57 до 1514, и средний срок наблюдения составил от 2,6 до 7,8 лет.

Безрецидивная выживаемость в шести исследованиях (п = 4.064) определялась по клинической картине, в восьми (п = 1.788) критерием прогрессирования служил рост ПСА. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 52%. Общая 5-летняя выживаемость определена на основании анализа 11 исследований и составила 82%.

Это первый мета-анализ, в котором сделана попытка обобщить и проанализировать данные гормонолучевой терапии больных с неметастатическим раком предстательной железы. Авторы понимали, что в анализ включены пациенты с различными стадиями, режимами гормонотерапии. Часть пациентов были с метастазами в регионарных лимфоузлах.

При оценке прогрессирования использовались различные критерии, длительность гормональной терапии также отличалась по срокам проведения. Однако, это первая оценка, которая показала данные по безрецидивной и общей выживаемости, что в дальнейшем поможет в других исследованиях оценить полученные результаты и сделать правильные выводы.

Лучевая терапия после радикальной простатэктомии Целью любого вида радикального лечения рака предстательной железы является излечение пациента или существенное продление его жизни. Вторым важным по значимости аспектом является качество жизни. Однако любой вид радикального лечения не исключает рецидива заболевания.

Частота рецидива зависит от радикальности проведения операции, суммы Глисона, исходного уровня ПСА. В стадии Т1-Т2 частота биохимического и клинического рецидива составляет 25-35% [71]. Опыт хирургического лечения в стадии ТЗ показывает, что у 33,5-66% выявляется позитивный хирургический край и у 7,9-49% выявляется поражение метастазами лимфатических узлов [58].

Таким образом, 56-78% пациентам, которым проведено хирургическое лечение, в последующем требуется проведение лучевой терапии (адъювантной либо спасительной) или гормонального лечения [3, 6, 7, 56, 105].

Для своевременного выявления возврата болезни нужен динамический контроль над течением заболевания. Проявление рецидива заболевания возможно в различное время после оперативного вмешательства, что требует наблюдения в ближайшие и отдаленные сроки. Своевременное определение рецидива позволит начать лечение второй линии и продлить жизнь больного.

Для выявления рецидива заболевания на первом этапе проводится клиническое обследование и определяется уровень ПСА в сыворотке крови. При необходимости в последующем присоединяются инструментальные методы, а также различные виды лучевой диагностики для оценки клинического распространения заболевания.

Изменение уровня ПСА — основной показатель при проведении мониторинга после радикальной простатэктомии. Рост ПСА, т.е. биохимический рецидив, как правило, предшествует клиническому прогрессированию [48, 54, 87, 93, 98]. В настоящее время принято, чтобы результат единичного повышения уровня ПСА в плазме крови был вторично подтвержден до начала второй линии терапии, которая будет проводиться по поводу биохимического прогрессирования.

Согласно международному консенсусу [16, 75] два последовательных показателя равных 0,2 нг/мл или выше после радикальной простатэктомии свидетельствуют о рецидиве заболевания. ПСА не должен определяться в сыворотке в течение 6 недель после радикально проведенной простатэктомии [92]. Постоянно увеличивающийся уровень ПСА свидетельствует, что в организме сохранены или появились ткани, продуцирующие ПСА.

Для больных, которым выполнена радикальная простатэктомия, это означает возникновение рецидива болезни как из-за наличия микрометастазов, которые не были выявлены или были невидимыми ранее, так и вследствие развития местного рецидива в полости таза, вероятно, из-за позитивного хирургического края, определенного в результате патологоанатомического обследования.

Принципиально важным является то, что немедленная ДЛТ после РПЭ достоверно улучшала показатели 5-летней выживаемости больных (72,2 против 51,8%, р 0,0001).

С другой стороны, исследование EORTC не продемонстрировало увеличение показателей опухолеспецифической и выживаемости без метастазов. Как показали данные, наиболее подходящими кандидатами для ДЛТ в послеоперационном периоде являются пациенты с мультифокальным положительным хирургическим краем, а также с дифференцировкой опухоли по Глисону

Параллельно проводилось исследование SWOG 8794, в котором участвовало 425 больных РПЖ рТЗ стадии с медианой наблюдения 11,5 года [97]. Было показано, что немедленная ДЛТ после РПЭ достоверно увеличивает выживаемость без метастазов в течение 15 лет и составляет 46%, а в группе отсроченного лучевого лечения — 38% (р = 0,053).

Большое европейское мультицентровое исследование проведено рядом клиник у пациентов РПЖ с высоким риском [91]. После радикальной простатэктомии 1413 пациентов с ПСА 20, или с ТЗ-4, или индекс Глисона 7 включены в исследование. Из 1413 больных 800 отвечали критериям включения и были разделены на две группы по 400 в каждой.

В одной не проводилось адъювантного лечения, а в другой выполнялась ДЛТ, или гормонотерапия (ГТ), или комбинация ДЛТ и ГТ. Авторами проведен подробный анализ выживаемости в течение 5 и 10 лет наблюдения. Рутинное назначение ДЛТ, ГТ или их сочетания не влияло значительно на частоту биохимического рецидива.

Также частота клинического рецидива, общая и скорректированная выживаемость существенно не отличались между собой. Вероятно, последующие исследования должны показать, у каких пациентов с высоким риском адъювантная терапия может оказать положительный эффект на течение заболевания и продолжительность жизни больных.

Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]Мельникова Ольга Анатольевна

Оптимизация хирургического лечения локализованного рака предстательной железы и прогнозирование исхода леченияКоновалов, Сергей Евгеньевич

Факторы риска и отдаленные результаты лечения рака молочной железы I-IIa стадий с учетом прогностических критериевИлиязова Салтанат Аныбарбековна

Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков [Электронный ресурс]Осипов Сергей Викторович

Выбор метода терапии и эффективность ЗГТ

Рак предстательной железы (РПЖ) характеризуется наиболее высокой заболеваемостью среди злокачественных опухолей у мужчин. В РФ в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин в 2009г. РПЖ составил 10,7%, т.е. занимает 4-е место после новообразований трахеи, бронхов, легкого (19,9%), новообразований кожи — 9,8% и желудка — 9,8% [1].

За десять лет с 1999 по 2009 гг. число впервые с выявленным диагнозом РПЖ удвоилось и в 2009г. составило 25215. Медиана возрастного распределения за 10 лет не изменилась и составляет 70 лет. Интерес представляют данные динамики заболеваемости населения России с 1999 по 2009гг. Среднегодовой прирост РПЖ составляет 8,71%, а за 10 лет — 130,57%.

Следовательно, учитывая возраст пациентов, сопутствующие заболевания, стадию опухолевого процесса, менее чем у половины удается провести радикальное лечение.

В связи с этим большинству пациентов проводится гормональное, лучевое, гормонолучевое лечение, используются цитостатики или различные комбинации этих методов. Впервые зависимость клеток опухоли предстательной железы от уровня тестостерона в сыворотке крови показали Huggins и соавт. еще в 1941 году. В своих работах Huggins доказал, что как нормальные, так и злокачественные клетки предстательной железы являются гормонально зависимыми [57].

кастрационного уровня тестостерона, соответствующего при выполнении хирургической кастрации. Именно снижение концентрации эндогенного уровня ( 50 нг/дл) или устранение его влияния на клетки-мишени является целью любого гормонального воздействия. Последние исследования показали, что оптимальным концентрационным уровнем следует считать концентрацию тестостерона сыворотки до 20 нг/мл.

За последние годы изучены и внедрены в клиническую практику различные схемы и методы гормонального лечения (билатеральная орхэктомия), медикаментозная кастрация (применение ЛГРГ-агонистов, комбинированная блокада андрогенов), монотерапия антиандрогенами и терапия эстрогенами. Эстрогенотерапия на сегодняшний день в качестве 1-й линии из-за выраженной кардиоваскулярной и печеночной токсичности не используется.

Для лечения РПЖ ЛГРГ-агонисты применяются уже более 30 лет. Основным показанием к назначению ЛГРГ-агонистов является генерализованный рак. Однако достаточно много исследований посвящено использованию этих препаратов при местнораспространенных опухолях в качестве нео- или адъювантного лечения в сочетании с дистанционной лучевой терапией [17, 64, 73].

Серьезная заявка о принципиальной возможности местного излечения РПЖ с помощью лучевой терапии (ЛТ) была сделана в 70-х годах. Оснащенность радиологических учреждений мегавольтной радиотерапевтической техникой с использованием подвижных методов облучения, позволила получить весьма обнадеживающие результаты.

Пятилетняя продолжительность жизни колебалась в пределах 40-70% в зависимости от стадии заболевания. Хотя следует отметить, что этот период характеризовался в основном методическим становлением лучевой терапии РПЖ и ограничением подведения суммарной дозы излучения к опухоли в пределах 50-65 Гр. Тем не менее, сопоставление первых десятилетних результатов выживаемости после лучевой терапии больных (30-38%) с аналогичными результатами радикальной простатэктомии (40-75%) было расценено как крупный успех ЛТ, что дало толчок к более широким исследованиям в этой области [2].

Современное техническое обеспечение предлучевой топометрии с использованием рентгеновских симуляторов, компьютерной томографии, возможность использования магнитно-резонансного и позитронного эмиссионного томографа позволяют весьма точно определить границы мишени, подлежащей облучению. Математическое обеспечение, и компьютеризация: процессов.

обычно включают предстательную железу, парапростатическую клетчатку, семенные пузырьки и шейку мочевого пузыря; При более распространенном: процессе или низкой степени дифференцировки опухоли лучевому, воздействию подвергают также регионарные лимфатические узлы. При лечении больных наиболее часто используется многопольное или ротационное облучение.

Методики облучения и структура курса лучевой терапии варьируют у разных авторов [2]. Наиболее целесообразная программа облучения.для снижения дозы на окружающие нормальные ткани— это . оптимизация, основанная на сверхточной индивидуальной топометрии с точным установлением синтопии органов, чему способствует широкое использование рентгеновских симуляторов и ряда специальных приспособлений для четкой визуализации мочевого пузыря и прямой кишки, а также компьютерной рентгеновской и ультразвуковой томографии.

В связи с внедрением в ряде клиник ПСА-мониторинга и скрининга частота местнораспространенного РПЖ снижается. Облучение регионарных лимфатических узлов у ряда больных N0 является необязательным условием проведения ДЛТ, однако результаты только лучевой терапии при локальном воздействии на предстательную железу остаются неудовлетворительными [14].

В связи с гормональной чувствительностью РПЖ [57] нередко облучение дополняют методами гормональной депривации с целью: снижения частоты отдаленного метастазирования путем воздействия на, возможно,- уже существующие микрометастазы; снижения частоты развития местного рецидива как источника дальнейшего прогрессирования заболевания [65] путем индуцированного радиацией апоптоза [59, 112].

Множество рандомизированных исследований изучали различные комбинации и режимы гормональной и лучевой терапии.

Таким образом, гормонолучевое лечение проведено 132 больным локализованным и местно-распространенным РПЖ. Всем больным проведена дистанционная лучевая терапия в СОД — 70 Гр сочетанно с гормональной терапией и ее продолжением в последующем в адъювантном режиме различной длительности (6 мес, 12 мес, 36 мес. и более).

Изучены результаты лечения от местного распространения опухоли, надира ПСА, уровня Глисона и длительности гормональной терапии. На результаты лечения оказывали влияние совокупность вышеперечисленных факторов. Несмотря на обобщающие критерии классификации, каждый больной индивидуален в отношении чувствительности к лекарственному и лучевому лечению, а также различного злокачественного потенциала опухоли.

Тем не менее, полученные результаты позволяют сделать ряд заключений, предположений и выводов, вытекающих из проделанной работы. Понятно, что в рамках поставленных задач и в условиях одной клиники нельзя провести рандомизированное исследование, тем не менее, полученные данные имеют научное и практическое значение.

Стадия заболевания имела наиболее важное значение в ответе на проводимое лечение, непосредственные и отдаленные результаты и, следовательно, продолжительность жизни больного. Выживаемость без биохимического рецидива при локализованном процессе составила 84,1%, а при местно-распространенном — 68,1%. Хотя полученные различия не достоверны (р = 0,0515), отмечается тенденция к более высокой выживаемости у больных локализованным РПЖ.

Исходный уровень ПСА влиял на частоту рецидивов. Количество рецидивов возрастало в диапазоне исходного показателя от 20 до 40 нг/мл. Другим важным показателем, характеризующим биологический потенциал опухоли, является степень дифференцировки аденокарциномы РПЖ — индекс Глисона. Анализ частоты рецидивов показал, что 86,4% всех биохимических рецидивов выявлены при показателе Глисона 7. Эти данные коррелируют с данными литературы и должны учитываться при составлении плана лечения.

Очень существенным показателем является надир ПСА в результате лечения, как во временном интервале, так и в количественном выражении. Этот показатель раздельно изучался во всех группах, а также в целом у 132 пациентов. Анализ показал, что 81,1% достигли надира ПСА менее 0,5 нг/мл в течение 1-го года наблюдения, еще 11,4% — в сроки от 13 до 24 месяцев.

Анализ выживаемости в зависимости от перечисленных прогностических факторов показал, что наиболее важным показателем, влияющим на продолжительностьv жизни, была длительность гормональной терапии. Наиболее высокая 5-летняя ИЄА-безрецидивная выживаемость достигнута при длительной (36 мес. и более) гормональной терапии — 88,7%, а в группе 12 мес. ГТ — 66,7%.

Адъювантиая гормонотерапия длительностью б месяцев Отличительная особенность этой группы по сравнению с другими в том, что длительность адъювантного лечения после дистанционной лучевой терапии составила 6.месяцев. Среднее значение ПСА 25,3 24,3 (от 3,05 до 127,6) нг/мл. Индекс Глисона у 73,3% был 6-7.

Динамика ПСА в результате лечения- показала, что у 83,3% снижение ниже 0,5 нг/мл отмечено в течение 1-го года наблюдения. У двух пациентов это произошло в течение последующих сроков наблюдения. У 10% снижение было выше 0,5 нг/мл.

Похожие диссертации на Гормональное и лучевое лечение больных локализованным и местнораспространенным раком предстательной железы

Общая выживаемость за 5 лет составила 86,7 7,3%. В связи с тем, что частота биохимического прогрессирования была довольно высока, ПСА-безрецидивная выживаемость за 5 лет составила 41,9 12,8%. Одним из главных факторов, влияющих на продолжительность жизни, было местное распространение опухоли. Подразделение на пациентов с локализованным и местнораспространенным РПЖ выявило существенную разницу в 5-летней ПСА-безрецидивной выживаемости.

Похожие диссертации на Гормональное и лучевое лечение больных локализованным и местнораспространенным раком предстательной железы

Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]Мельникова Ольга Анатольевна

Оптимизация хирургического лечения локализованного рака предстательной железы и прогнозирование исхода леченияКоновалов, Сергей Евгеньевич

Факторы риска и отдаленные результаты лечения рака молочной железы I-IIa стадий с учетом прогностических критериевИлиязова Салтанат Аныбарбековна

Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков [Электронный ресурс]Осипов Сергей Викторович

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про лучевую терапию
Adblock
detector