Рубцевание после лучевой терапии

Действие лучевой терапии на гипертрофические и келоидные рубцы

Ионизирующее излучение влияет на все стадии заживления ран. Действие его зависит от облучаемой области, суммарной дозы и продолжительности облучения. Раны на облученной ранее коже заживают медленнее в силу изменений в самих тканях и их кровоснабжении. Действие же облучения на заживающую рану будет зависеть от того, на какой стадии находилось заживление на момент облучения. Объектом воздействия служат клетки воспаления и фибробласты.

Нарушение заживления раны на облученной коже прямо пропорционально дозе облучения, Эффект облучения обусловлен повреждением фибробластов, у которых нарушаются как функции, так и способность к пролиферации.

Ослабляется реакция фибробластов на хемотаксис и факторы роста. Уменьшается экспрессия гена, ответственного за синтез и внеклеточное созревание коллагена. Имеются данные в пользу того, что нарушение созревания коллагена связано с изменением экспрессии ТФР-yS. Клинически это выражается в заметном снижении эластичности раны и высоком риске ее зияния.

В области облучения возникают также необратимые изменения сосудов. Ранние изменения заключаются в повышенной проницаемости сосудов, поздние — в замедлении кровотока, закупорке просвета и отеке стенок сосудов. В результате ухудшается кровоснабжение облученной области, что приводит к склерозу кожи и подкожной клетчатки и снижению эластичности кожи.

Плохое кровоснабжение также способствует присоединению инфекции и нарушает доступ моноцитов и фибробластов, необходимых для заживления раны. Раны на облученной коже медленнее заживают, чаще возникает их зияние, и чаще требуется пересадка кожи. Донорская кожа плохо приживается, а пластика не помогает, особенно если кожные лоскуты выкраиваются из тканей, также попавших под облучение.

Воздействие облучения на заживающую рану определяется в первую очередь его продолжительностью. Облучение на ранних стадиях заживления нарушает пролиферацию, миграцию и активацию фибробластов, что ведет к снижению образования коллагена и перекрестных сшивок. Все это снижает эластичность раны и приводит к ее зиянию.

Если же облучение имеет место позже — на 3—4-й неделе после нанесения раны, вероятность осложнений намного ниже. По крайней мере одно исследование показывает, что если облучение проводится хотя бы через 5—8 сут после нанесения раны, а не сразу, то количество осложнений при заживлении такой раны приближается к таковому для нормальной кожи.

Иными словами, 5—8 сут достаточно, чтобы миновать критический срок, необходимый для синтеза коллагена и образования поперечных сшивок. Тем не менее даже в этом случае облучение может нарушать образование новых сосудов, что в итоге приведет к поздним осложнениям в виде атрофии кожи, стяжения рубца и фиброза.

Считается, что лучевая терапия снижает риск рецидива келоидных рубцов и способствует их уменьшению, обращая вспять те гистопатологические изменения, которые приводят к формированию келоидных и гипертрофических рубцов.

В келоидных и гипертрофических рубцах повышены пролиферация фибробластов и синтез коллагена I типа. Кроме того, в келоидных рубцах повышена активация фибробластов в ответ на действие факторов роста. Исследования показали, что облучение нормальных ран в стадии воспаления снижает способность фибробластов к пролиферации.

Таким образом, лучевая терапия наиболее эффективна в 1—2-е сутки после иссечения келоидных рубцов. Точно так же в фибробластах здоровых тканей под действием облучения ослабляется синтез коллагена, активация и хемотаксис под действием факторов роста. Облучение способствует и апоптозу части популяции фибробластов, снижая тем самым количество клеток, способных к пролиферации и синтезу коллагена.

Еще один возможный механизм, объясняющий профилактическое действие облучения на доброкачественные новообразования, состоит в склонности моноцитов к вызванному облучением апоптозу. Снижение популяции моноцитов в начале стадии воспаления нарушает индукцию факторами роста миграции, активации и пролиферации фибробластов. Доказательством этому служит благоприятный исход лучевой терапии, назначаемой вскоре после иссечения рубца (рис. 5.6).

Мишени лучевой терапии при заживлении раны
Рис. 5.6. Мишени лучевой терапии при заживлении раны. Ионизирующее излучение воздействует на различные мишени: запускает апоптоз в клетках воспаления, нарушает функцию и способность к пролиферации фибробластов

Когда используется облучение базалиомы?

Лучевая терапия является эффективным самостоятельным методом лечения базалиомы. Облучение базалиомы также используется как вспомогательный метод после оперативного лечения в случае неполного удаления опухоли. Или, если базалиома проросла в кожу настолько глубоко, что доктор предполагает развитие рецидива (повторного возникновения) в будущем, несмотря на проведенную операцию.

Лучевая терапия используется в основном для базалиомы на голове, шее, так как лечение на других областях (в частности, ног) связано с более медленным заживлением, плохим косметическим результатом и увеличением вероятности лучевого дерматита и некроза в последующем (см. фото).Облучение базалиомы является основным вариантом лечения для пациентов старше 65 лет.

Связано это с тем что через много лет после лучевой терапии есть риск появления новых очагов базалиомы или плоскоклеточного рака. Пациенты моложе 65 лет имеют большую ожидаемую продолжительность жизни, соответственно — больший риск развития спровоцированного облучением рака.Облучение в первую очередь показано при очень большой базалиоме, опухолях, расположенных на веках, углах глаз, носу, ушах и губах, где хирургическое лечение может привести к неприемлемому косметическому результату или нарушению функций органов.

Массивная базалиома до облучения у 90 летней женщины, которой было отказано в оперативном лечении.

Та же базалиома через несколько недель после облучения. Опухоль ликвидирована, оставшаяся рана превратится в белый рубец в течение полугода.

За счет чего облучение действует на базалиому?

Облучение базалиомы является губительным для ее клеток и клеток окружающих тканей. Связано это с тем, что лучевая терапия действует на ДНК, вызывая в ней поломки, приводящие к невозможности считывания информации и гибель клеток. В первую очередь повреждаются клетки, находящиеся в процессе размножения.

В связи с тем, что клетки базалиомы размножаются интенсивнее, а процесс ремонта поломок в них нарушен из-за мутаций, гибнут в первую очередь они. С другой стороны такое разрушительное воздействие на ДНК не проходит для окружающих тканей незамеченным. Через много лет после облучения базалиомы, из-за мутаций в клетках окружающих тканей может возникнуть новые, заново развившиеся очаги рака, процессы питания и кровоснабжения нарушаются.

Результаты клинических исследований

Эффективности лучевой терапии после иссечения келоидных рубцов посвящено всего одно рандомизированное исследование. В исследовании участвовал 31 пациент, находящийся на лечении в медицинском центре «Бет Израиль». У всех пациентов, которым было выполнено иссечение келоидных рубцов, диагноз был подтвержден гистологически.

Испытуемых разделили на две группы, одна из которых получала инъекции глюокортикоидов, а другая — лучевую терапию послеоперационной раны. Исследование завершили 28 участников. Из 16 пациентов, пролеченных лучевой терапией, только у 2 (12,5%) отмечен рецидив келоидных рубцов. Из 12 пациентов, получавших инъекции глюкокортикоидов, рецидивы возникли у 4 (33 %). Из-за небольшой выборки испытуемых, эти результаты не могут считаться статистически значимыми.

Таблица 5.2. Данные клинических исследований эффективности лучевой терапии для профилактики рецидивов келоидных рубцов

Данные клинических исследований эффективности лучевой терапии для профилактики рецидивов келоидных рубцов

Borok и соавт. представили результаты лучевой терапии 375 келоидных рубцов у 250 пациентов. Большинству из них предварительно было выполнено иссечение рубцов. Среди пролеченных отмечено лишь 9 (2,4%) случаев явных рецидивов, из них 7 — у пациентов, которые сделали прокол мочки уха уже после лучевой терапии. Осложнений со стороны раны не было. Авторы использовали киловольтное у-излучение при различных схемах фракционирования.

Наиболее эффективна, по их мнению, доза 12 Гр, получаемая пациентом в течение 3 сеансов, причем первый сеанс должен быть назначен сразу после иссечения рубца. В настоящее время это одна из самых популярных схем фракционирования.

Исследование Lo касалось лечения 354 келоидных рубцов у 199 пациентов. Однократной обработке /З-излучением подвергли 174 келоидных рубца. Облучение проводилось после иссечения рубцов. При дозе 9 Гр и последующем наблюдении в течение 35 мес. рецидивов не отмечено в среднем у 82% пациентов. Среди 63 пациентов, получавших лучевую терапию до иссечения рубцов, рецидивов было значительно больше, однако рост рубцов не возобновился в 48% случаев.

Одно из самых длительных наблюдений эффективности лучевой терапии при келоидных рубцах — исследование Kovalic и соавт., которое продолжалось 9,75 года. В исследовании учитывались результаты облучения 113 рубцов (после иссечения) у 75 пациентов. Лечение проводилось по самой распространенной схеме — суммарная доза 12 Гр, разделенная на 3 сеанса.

Decker R., Wilson L.

Способы облучения базалиомы.

Облучение базалиомы ведется либо поверхностными рентгеновскими лучами (близкофокусная рентгено-терапия, сокрашенно БФРТ), либо электронами (бета-лучами).

Облучение базалиомы при помощи БФРТ намного дешевле, и используется в подавляющем большинстве случаев. Общая доза облучения в случае БФРТ исчисляется греями (сокращенно Гр), делится на несколько порций, которые доставляются в течение ряда дней. Базалиомы в области головы и шеи, на коже вокруг глаз в первую очередь лечатся близкофокусной лучевой терапией.

Типичный режим облучения базалиомы включает лечение 3 раза в неделюв течение 1 месяца. Этот режим изменяется по усмотрению доктора онко-радиолога. Лучевая терапия — относительно безболезненный метод лечения, каждый сеанс облучения занимает по 10-20 минут времени. Рентгеновская трубка достаточно маневренная и позволяет пациенту комфортно разместиться на кушетке с установленным аппликатором.

В случае округлой базалиомы границы облучаемой ткани маркируются. Если базалиома имеет неправильную форму, может быть наложена свинцовая пластина толщиной 1,5 мм с вырезанным отверстием в форме облучаемой опухоли. Облучению подвергают видимую базалиому и 0,5-1,0 см окружающей кожи в случае, если опухоль меньше 1 см.

Если базалиома крупных размеров или край ее нечеткий и неровный, облучают до 2 см окружающей кожи. Врач радиолог рассчитывает дозу облучения базалиомы, время необходимое на сеанс. Как только аппликатор установлен, радиолог покидает процедурный кабинет. Лечение длится в течение нескольких минут. В течение этого периода за пациентом наблюдают через специальное окно, либо с помощью камер.

Базалиома, подверженная облучению обведена карандашом для более точной фокусировки лучей.

Специальная маска из листа свинца толщиной 1,5 мм. Накладывается для защиты глаза от последствий облучения базалиомы, вплоть до помутнения роговицы и хрусталика.

Аппарат лучевой терапии. Используется не только для облучения базалиомы, но и для лечения плоскоклеточного рака кожи.

Бета лучи являются электронами, получаемыми с помощью линейного ускорителя или из радиоактивных изотопов, таких как стронций 90. Энергия рентгеновских лучей теряется в тканях с нарастанием глубины. Энергия электронного пучка нарастает до пика на определенной глубине, а затем резко падает, это очень полезное свойство.

Полезная глубина лечения в сантиметрах составляет примерно одну треть от энергии пучка, так что 4,5 МэВ электронный луч будет эффективен на глубине до 1,5 см, а пучок 12 МэВ га глубине до 4 см.Электроны поглощаются тканями одинаково хорошо, независимо от плотности, рентгеновские лучи больше поглощаются плотными тканями.

Там, где кости находятся близко к поверхности кожи рентгеновские лучи способны навредить кости, здесь рекомендуется облучение электронами. При базалиоме ушной раковины,волосистой части головы, тыльной поверхности кисти и голени лучевая терапия электронами предпочтительнее в настоящее время. Так же есть возможность облучать электронами всю поверхность кожи, что крайне полезно при множественном поражении базалиомами.

К сожалению, возможность применения лучей электронов, ограничена, в первую очередь, дороговизной оборудования. Минимальный размер подверженной облучению электронами базалиомы должен составлять 4 см2, так как на меньшую площадь аппарат настроить сложно. В целом настройка и фокусирование при лучевой терапии электронами — достаточно трудоемкие процессы. При лечении базалиомы, расположенной вокруг глаза нет возможности защитить ткани глаза, в связи с тем облучение электронами здесь не применимо.

Даже современный способ облучения базалиомы может вызывать побочные эффекты. Во-время каждого сеанса могут развиться покраснение и небольшая болезненность, выраженность которых нарастает к 3-ей неделе. Обычно они уходят через 4-6 недель после завершения облучения базалиомы и могут быть смягчены применением мазей на основе глюкокортикоидов (преднизолоновая, гидрокортизоновая, синафлан).

Во время всего курса облучения в области базалиомы и на коже вокруг могут образовываться язвочки, корки — признаки лучевого дерматита, которые исчезают по завершению курса лечения. Кожу обрабатывают вазелином, аргосульфаном, накладывают повязки на основе серебра для смягчения лучевых реакций. При выраженном изъязвлении и инфицировании кожу обычно рекомендуют обрабатывать еще и диоксидином.

Кожа должна быть защищена от дополнительного повреждения во время курса облучения и далее. Защищаться необходимо от солнечного света, жара, холода и от трения. Пациенту необходимо использовать солнцезащитный крем на облученную кожу с фактором защиты не менее 15. При базалиомах кожи шеи и головы необходимо носить головной убор с полями. Такая защита должна сохраняться в течение всей жизни.

Лучевой дерматит с рубцеванием, расширением сосудов (телеангиэктазиями), наложением корочек. Развился после облучения базалиомы.

Местные побочные эффекты облучения базалиомы, лечение осложнений.

Другие побочные эффекты зависят от региона кожи, подлежащего облучения.К ним относятся мукозиты — воспаления слизистых рта и носа при облучении, сопровождается жжением, отделением слизи или наоборот сухостью, появлением поверхностных язвочек. Для профилактики мукозитов необходимо пользоваться мягкой зубной щеткой, полоскать рот отварами шалфея, ромашки, хлоргексидином.

Отдаленные осложнения лучевой терапии базалиомы.

После исчезновения покраснения большинство пациентов оценивают косметический результат лучевой терапии, как хороший или отличный. В течение года облученная кожа,как правило, становится бледной и истонченной. В течении нескольких лет могут появитьсятелеангиэктазии (расширения сосудов), гипопигментация (побледнение) или гиперпигментация (потемнение) кожи.

Шрамы от облучения базалиомы со временем становятся хуже на вид, в отличие от шрамов после хирургического лечения. Вероятность отдаленных последствий возрастает с увеличением суммарной дозы облучения, размера дозы за один сеанс, и объема облученных тканей. После облучения базалиомы в течение 45 лет и более сохраняется повышенный риск образования новых очагов плоскоклеточного и в большей степени базально-клеточного рака кожи.

Этот побочный эффект лучевой терапии наиболее актуален для молодых пациентов. К отдаленным последствиям облучения базалиомы можно отнести так же рубцевание кожи и подлежащих тканей, приводящее к ограничению подвижности. Активные и пассивные упражнения облученных областей помогают сохранить подвижность и предотвратить контрактуры (неподвижность из-за рубцов).

Из-за изменений сосудов, облученная когда-то кожа хуже восстанавливается от хирургических вмешательств. Начавшаяся во время облучения базалиомы потеря волос большей частью сохраняется на всю жизнь. Дополнительные долгосрочные эффекты также зависят от расположения облученной области. Например, облучение базалиомы вблизи глаз может вызвать эктропион (заворот века), катаракту (помутнение хрусталика), но такие последствия чрезвычайно редки.

Истончение кожи, частичная гиперпигментация (потемнение), расширение сосудов, развившиеся через несколько лет после лучевой терапии базалиомы.

Выпадение волос и множественные новые базалиомы, появившиеся через много лет после облучения.

Хронический лучевой некроз. Развился через несколько лет после облучения базалиомы. Эти участки истончения, потемнения кожи с расширенными сосудами легко принять за новые базалиомы, либо за рецидив.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про лучевую терапию
Adblock
detector