Трамадол при лучевой терапии

В чем причина неудач в лечении боли?

Прямое действие растущей опухоли и метастазов на соседние структуры, нарушение крово и лимфообращения, сопутствующие локальные воспалительные процессы, обструкция протоков и полых органов, паранеопластические болевые синдромы, анатомические изменения, связанные с операцией; острые лучевые реакции (эзофагит, пневмонит, проктит); постлучевой фиброз, психогенные реакции.

В силу отсутствия специальной подготовки по лечению боли даже у онкологов, а также в силу восприятия рака как инкурабельного заболевания, даже врачи-специалисты зачастую не осознают, что болью при раке можно управлять.

У 80–90% пациентов боль можно полностью ликвидировать, а у остальных ее интенсивность можно значительно ослабить. Для этого врачу необходимо учитывать каждый из источников и механизмов боли для подбора адекватной обезболивающей терапии при раке.

В клинической практике мы постоянно сталкиваемся с типичными ошибками при лечении болевого синдрома: неоправданно ранним назначением наркотических анальгетиков, применение чрезмерных дозировок препаратов, несоблюдение режима назначения анальгетиков.

Противоопухолевые препараты при раке

В целом к этому методу прибегают редко, так как проблема возникает у больных, которым раньше уже назначали курсы лечения цитостатиками. Кроме того, локальный обезболивающий эффект химиотерапии чаще всего мало выражен, а назначение химиопрепаратов связано с дополнительной токсичностью, что неприемлемо у тяжёлых больных.

Существует несколько способов лечения онкологии. Это химиотерапия, лучевая, гормональная, таргетная терапии, хирургические вмешательства. Способ выбирается в зависимости от вида, стадии заболевания, расположения опухоли, самочувствия больного и т.д. Существует ли препарат от рака? Противоопухолевые метаболиты применяются для химиотерапии.

  • Фторафур;
  • Метотрексат;
  • Гидроксимочевина;
  • Кселода.

Обезболивающие при раке легких

Препараты, устраняющие боль, при раковых заболеваниях применяются для предотвращения негативного воздействия на физическое и психическое состояние больного. Боль при онкологии делят на два вида: невропатическая и ноцицептивная. Обезболивающие медикаменты прописывают в соответствии с видом боли. Так, известно, что ноцицептивная боль утихает при использовании анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, опиоидов. Для избавления от невропатической боли назначаются противоэпилептические средства и трициклические антидепрессанты.

Трамадол при лучевой терапии

Сильные обезболивающие препараты при онкологии назначаются врачом, когда более слабые уже не оказывают желаемого эффекта. Это случается из-за быстрого привыкания организма к используемым средствам. В таких случаях используется схема из трёх ступеней, основанная на рекомендациях ВОЗ. Вместе с тем принимаются адъювантные препараты. Такая схема дает обезболивающий эффект в 90 % случаях:

  • ненаркотический анальгетик;
  • слабый наркотический препарат и ненаркотический анальгетик;
  • опиаты группы морфина и ненаркотический анальгетик.

Избавление от боли начинают с применениях ненаркотических анальгетиков. Это:

  • Парацетамол;
  • Аспирин;
  • Натрия метамизол;
  • Диклофенак;
  • Этодолак;
  • Ибупрофен;
  • Напроксен;
  • Кеторолак;
  • Пироксикам;
  • Мелоксикам;
  • Ксефокам;
  • Мефенаминовая кислота.

Адъювантные средства – это препараты, которые:

  • дают свой положительный эффект (антидепрессанты, глюкокортикоиды, противовоспалительные средства);
  • оказывают корректирующее действие на побочные эффекты наркотических анальгетиков (нейролептики);
  • усиливают их обезболивающее действие (Клонидин, антагонисты кальция).

К более сильным наркотическим средствам для обезболивания можно отнести:

  • Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид;
  • Морфин;
  • Бупренорфин;
  • Фентанил.

Неприятные ощущения и боли испытывают примерно 70% пациентов, страдающих раком желудка. Как правило, боль локализуется в животе, но по мере прогрессирования опухоли может возникать и в других местах: в спине, ребрах, костях. В качестве симптома паранеопластического синдрома или побочного эффекта химиотерапии могут возникать нейропатические боли.

Помимо трехступенчатой системы, для борьбы с болью и дискомфортом при раке желудка применяют бензодиазепины, антидепрессанты, препараты гормонов коры надпочечников (преднизолон, дексаметазон), снотворные, антипсихотические средства. При болях в костях и патологических переломах назначают бифосфонаты.

Врач может провести два вида нервных блокад:

  1. Блокада чревного сплетения помогает справиться с болью в верхней части живота. Блокируется проведение болевых импульсов по нервам желудка, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, кишечника, почек.
  2. Блокада подчревного сплетения помогает справиться с болью в нижней части живота. Во время нее блокируют нервы нижнего отдела кишечника, мочевого пузыря, яичек, пениса, предстательной железы, матки, яичников, влагалища.

Блокаду нервных сплетений можно проводить с помощью анестетиков и препаратов, которые временно повреждают нервы. При невролизе вводят препарат, который разрушает сплетение.

Причиной боли в грудной клетке при раке легких может быть сама опухоль или перенесенное хирургическое вмешательство. Другие возможные причины:

  • Метастазы в головном мозге приводят к головным болям.
  • Метастазы органов брюшной полости приводят к болям в животе.
  • Метастазы в костях приводят к костным болям, патологическим переломам.
  • Паранеопластический синдром приводит к нейропатическим болям в разных частях тела.
  • Боли — один из побочных эффектов химиотерапии.

Помимо обезболивающих уколов при онкологии легких с НПВС и наркотическими анальгетиками, помогают другие препараты, нервные блокады, лучевая терапия, паллиативные хирургические вмешательства.

Классификация лучевой терапии

• Количественно боль оценивают по вербальной шкале в баллах: 0 — нет боли, 1 — умеренная или слабая, 2 — средняя, 3 — сильная, 4 — очень сильная или невыносимая боль. Удобно определять динамику болевого синдрома по цифровой шкале (графику). Прямую в 10 см длиной масштабируют по 1 см: 0 — отсутствие боли, 10 — невыносимая боль. Больной регулярно отмечает на шкале интенсивность боли на фоне лечения для оценки обезболивающего эффекта.

• Физическую активность больного измеряют в баллах: 1 — нормальная активность, 2 — активность снижена; больной способен самостоятельно посещать врача, 3 — постельный режим менее 50% дневного времени, 4 — постельный режим более 50% дневного времени, 5 — полный постельный режим.

С развитием медицинских технологий совершенствуются методы радиотерапии, способные существенно снизить негативные последствия лечения и увеличить его эффективность. Исходя из источника ионизационной радиации, различают следующие виды облучения:

  • альфа-, бета-, гамма-терапия. Эти разновидности излучения отличаются степенью проникновения;
  • рентгенотерапия – в его основу положено рентгеновское излучение;
  • нейтронная терапия – осуществляется с помощью нейтронов;
  • протонная терапия – основана на применении протонного излучения;
  • пи-мезонная терапия – новая методика радиотерапии, при которой применяются ядерные частицы, производимые специализированной техникой.
Виды лучевой терапии

Виды лучевой терапии

Исходя из варианта воздействия излучения на человека, радиотерапия при онкологии может быть:

  • внешней (наружной) – сфокусированные ионизированные лучи поступают через кожные покровы с помощью линейного ускорителя заряженных частиц. Обычно врачом определяется конкретный участок для воздействия, в некоторых случаях назначается общее облучение тела;
  • внутренней (брахитерапия) — радиоактивное вещество помещается внутрь образования или близкорасположенные ткани, нейтрализуя патологические клетки. Этот метод эффективен при онкологии женских репродуктивных органов, молочной, предстательной желез. Его преимущества заключаются в точном воздействии на образование изнутри, при этом негативные последствия лечения практически отсутствуют.
Принципы лучевой терапии

Принципы лучевой терапии

Выбор метода осуществляет врач-онколог, исходя из расположения опухоли. Он также разрабатывает индивидуальную схему терапии для получения максимального результата от облучения. В этом случае присутствуют следующие разновидности лечения:

  • в определенных ситуациях лучевая терапия полностью замещает хирургические манипуляции;
  • адъювантное лечение – в данном случае облучение применяется после проведенного хирургического вмешательства. Эта схема при онкологии молочной железы является не только эффективной, но и органосберегающей;
  • индукционная терапия (неоадъювантная) – применение облучения до операции. Облегчает и повышает эффективность оперативного вмешательства;
  • комбинированная терапия – облучение совмещается с химиотерапией. После этого проводится оперативное вмешательство. Комбинирование трех способов позволяет добиться максимальной эффективности, сократить объем хирургических манипуляций.
Лучевая терапия злокачественных опухолей

Лучевая терапия злокачественных опухолей

Чтобы максимально избежать негативных последствий радиотерапии, ее проводят прицельно, избегая поражения здоровой ткани. С этой целью в процессе подготовки к радиотерапии применяют различные способы визуализации образования и окружающего пространства.

Это обусловливает прямое воздействие излучения на патологический очаг, оберегая здоровые клетки. Для этого используются следующие методы:

  • радиотерапия с модулированной интенсивностью (РТМИ) – современная методика способствует применению доз излучения выше, чем при обычном облучении;
  • радиотерапия под визуальным контролем (РТВК) – эффективна при применении на подвижных органах, а также при образованиях, близлежащих к органам и тканям. При комбинировании с РТМИ максимально точно доставляет дозу облучения не только до патологического очага, но и до отдельных его участков;
  • стереотаксическая радиохирургия – точная доставка доз облучения посредством трехмерной визуализации. Это дает четкие координаты образования, после чего осуществляется прицельное воздействие лучей на него. Известен как метод «Гамма-нож».
Типы лучевой терапии

Типы лучевой терапии

Противорвотные препараты при онкологии

Рвота не только имеет неприятный характер, но также быстро приводит организм к обезвоживанию, а слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта получают механические повреждения. Проявление тошноты и рвоты при раке — явление довольно частое. Причины могут быть разными:

  • лучевая терапия;
  • химиотерапия;
  • опухоль и метастазы в головном мозге;
  • осложнения опухоли ЖКТ;
  • почечная недостаточность;
  • метастазы в печени;
  • интоксикация;
  • инфекционные и воспалительные заболевания.

Прежде чем браться за устранение неприятного симптома с помощью лекарственных средств, необходимо установить причины. Для этого изучаются препараты, которые принимает больной, и данные лабораторных исследований. Причины такого симптома могут быть центрального и периферического характера. При рвоте центрального механизма используются следующие средства:

  • антагонисты серотонина (блокаторы 5 НТЗ-рецепторов — Ондансетрон, Трописетрон, Гранисетрон и др.), наиболее эффективны при интоксикации;
  • кортикостероиды (Дексаметазон, Метилпреднизолон, Солюмедрол);
  • бензодиазепины (Диазепам, Лоразепам).

Противорвотные препараты периферического действия при онкологии:

  • атропин и другие антихолинергические препараты (Платифиллин и Метацин);
  • антигистаминные препараты (Димедрол, Супрастин);
  • антагонисты допамина — фенотиазины (Этаперазин, Торекан, Аминазин) и бутирофеноны (Дроперидол, Галоперидол), метоклопрамид (Церукал).

Диагноз

• биологические особенности роста опухоли и связь их с болевым синдромом;

• функцию органов и систем, влияющие на активность больного и качество жизни;

Трамадол при лучевой терапии

• психосоциальные факторы;

• психические аспекты — уровень тревоги, настроение, культурный уровень, коммуникабельность, болевой порог.

Психологический компонент боли включает воспоминания (болезненные ситуации в прошлом, сожаления о содеянном, неудачи, чувство вины); положение в настоящем (изоляция, предательство, неверность, гнев) и мысли о будущем (страх, чувство безнадёжности). Основной причиной боли может быть обострение сопутствующего заболевания или последствия интенсивного лечения.

• Число и локализация очагов боли

• Тяжесть болевых ощущений

• Иррадиация

• Время появления боли

• Характер боли

• Усиливающие и благоприятные факторы

• Уточнение этиологии: рост опухоли, осложнения лечения, обострение сопутствующих заболеваний

• Тип боли: соматическая, внутренняя, неврологическая, вызванная симпатической системой, смешанная

• Методы лечения боли в анамнезе

• Психологические расстройства и депрессия.

Таргетные препараты при раке

Таргетная терапия – это новшество в борьбе с онкологией. По другому эти лекарства называют еще «умными». Такое название они получили за способность воздействовать только на мутирующие клетки, при этом здоровые ткани и органы остаются неизменными. Такое лекарство от онкологии назначают для остановки роста новообразований, уменьшения доз химиотерапии и при тяжелых состояниях пациентов.

Лечение боли при онкологических заболеваниях

В основе программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) лежит трёхступенчатая (последовательная) схема использования анальгетиков. Применение комплекса препаратов на одной ступени проводится, пока не исчерпан эффект более простых анальгетиков. Затем переходят на следующую ступень вплоть до сильных наркотических анальгетиков с потенцированием. В целом такая тактика позволяет достичь удовлетворительного обезболивания в 88% случаевA.

• Ненаркотические анальгетики: ацетилсалициловая кислота, салициламид, индометацин, парацетамол, диклофенак, ибупрофен, напроксен, фенилбутазон.

• Наркотические анальгетики слабого действия: кодеин, буторфанол, трамадол, тримеперидин.

• Наркотические анальгетики сильного действия: морфин, бупренорфин.

В России выпускается недостаточно анальгетиков в удобных для лечения хронического болевого синдрома формах (таблетки, капли, свечи, морфин продлённого действия для назначения внутрь). Большое препятствие для организации паллиативной помощи неизлечимым больным тормозит система государственных ограничений законодательного и финансового порядка.

Трамадол при лучевой терапии

• Приём анальгетиков по часам, а не по требованию.

• Назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков «по восходящей» — от слабых к сильным. В упрощённом варианте: ацетилсалициловая кислота, парацетамол — кодеин, трамадол — пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид — морфин.

• Строгое соблюдение режима и дозы.

• Максимально долго использовать пероральный приём ЛС, особенно в амбулаторных условиях.

• Проводить профилактику побочного действия опиоидных и неопиоидных анальгетиков.

• Никогда не применять плацебо («пустых» таблеток и уколов).

• Если предпринятое лечение хронического болевого синдрома неэффективно, необходимо обратиться к специалисту по паллиативной помощи или в Центр по лечению онкологической боли.

Боль у каждого онкологического больного должна быть устранена или облегчена! Нужный результат можно всегда получить при внимательной оценке причин хронического болевого синдрома и правильного выбора разнообразных анальгетических и вспомогательных средств.

Обычно курс лечения длится 4-7 недель. В некоторых случаях, когда лучевую терапию проводят перед операцией с целью уменьшения размеров опухоли или для облегчения состояния больного, длительность курса составляет 2-3 недели.

Обычно сеансы лучевой терапии проводят 5 раз в неделю. Иногда с целью защиты нормальных тканей в зоне облучения дневную дозу разделяют на 2-3 сеанса. Двухдневный перерыв в конце недели позволяет восстановиться здоровым тканям.

Решение об общей дозе облучения и количестве сеансов принимает врач-радиолог исходя из размеров опухоли и локализации опухоли, ее типа, Вашего общего состояния и других видов проводимого лечения.

Вас попросят лечь на стол для лечения или сесть в специальное кресло. По отмеченным ранее на коже полям будут точно определены зоны облучения. Поэтому во время облучения Вы не должны двигаться. Лежать нужно спокойно, без особого напряжения, дыхание должно быть естественным и равномерным. Вы будете находиться в кабинете 15-30 минут.

Перед включением установки медицинский персонал переходит в другую комнату и наблюдает за Вами по телевизору или через окошко. Вы можете с ним общаться через громкоговоритель.

Некоторые части аппаратов для радиотерапии при работе могут перемещаться и создавать шум. Не беспокойтесь – весь процесс контролируется.

Само облучение безболезненно. Если во время облучения Вы будете плохо себя чувствовать, безотлагательно сообщите об этом врачу, не предпринимая каких-либо самостоятельных действий. Установку можно выключить в любое время.

Трамадол при лучевой терапии

Возможно, уже в начале лечения вы почувствуете уменьшение болей (если они были). Однако, как правило, наибольшее лечебное действие лучевой терапии наступает после завершения курса лечения.

Для получения хорошего лечебного эффекта очень важно, чтобы Вы прошли все назначенные сеансы лечения.

Реакция организма на лучевую терапию индивидуальна. Однако в любом случае процесс лучевой терапии представляет собой значительную нагрузку на организм. Поэтому в ходе лечения у Вас может развиться чувство усталости. В связи с этим следует больше отдыхать. Ложитесь спать, когда почувствуете потребность в этом.

Ощущение обычно проходит через 4-6 недель после завершения лечения. Однако не следует вообще избегать физической активности, которая повышает защитные силы организма и устойчивость к вредным воздействиям. Рекомендации по подбору и дозированию физических нагрузок Вы можете получить у своего врача и врача-методиста ЛФК.

  1. Хорошо питайтесь. Старайтесь придерживаться сбалансированной диеты (соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:4). Вместе с пищей необходимо принимать 2,5-3 л жидкости в сутки (фруктовые соки, минеральная вода, чай с молоком).
  2. Откажитесь, хотя бы на период лечения, от вредных привычек (курение, употребление спиртного).
  3. Не носите одежду, плотно прилегающую к облучаемым участкам тела. Крайне нежелательны вещи из синтетических тканей и шерсти. Предпочтительна просторная старая хлопчатобумажная одежда. По возможности облучаемые участки кожи следует держать открытыми.
  4. Чаще бывайте на свежем воздухе.
  5. Внимательно следите за состоянием кожи. Облученная кожа иногда выглядит загоревшей или потемневшей. К концу лечения в некоторых случаях облучаемые участки тела могут чрезмерно увлажняться (особенно в сгибах). Это во многом зависит от Вашей индивидуальной чувствительности к облучению. Обо всех замеченных Вами изменениях сообщите врачу или медсестре. Они дадут соответствующие рекомендации.
  6. Не проконсультировавшись с врачом, не применяйте на облучаемом участке тела мыло, лосьоны, дезодоранты, мази, косметику, парфюмерию, тальк или другие подобные средства.
  7. Не трите и не расчесывайте облучаемый участок кожи. Не накладывайте на него теплые или холодные предметы (грелка, лед).
  8. Выходя на улицу, защищайте облучаемую часть кожи от солнца (легкая одежда, шляпа с широкими полями).

Побочное действие облучения

Лучевая терапия, как и любой другой вид лечения, может сопровождаться общим и местным (в области воздействия облучения на ткани) побочным действием. Эти явления могут быть острыми (кратковременные, возникают во время лечения) и хроническими (развиваются спустя несколько недель и даже лет после окончания лечения).

Побочное действие радиотерапии чаще всего проявляется в тканях и органах, подвергшихся непосредственному воздействию облучения. Большинство побочных явлений, развивающихся во время лечения, сравнительно легкие и лечатся медикаментозно или посредством правильного питания. Они, как правило, исчезают в течение трех недель после окончания лучевой терапии. У многих пациентов побочные явления вообще не возникают.

Во время проведения лечения врач контролирует Ваше состояние и влияние облучения на функции организма. Если во время лечения появились какие-то необычные симптомы (кашель, потливость, лихорадка, необычная боль), обязательно сообщите об этом своему врачу или медсестре.

Эмоциональное состояние

Почти все пациенты, находящиеся на лечении по поводу рака, испытывают в той или иной степени эмоциональное напряжение. Наиболее часто наблюдается чувство депрессии, страха, тоски, одиночества, иногда агрессии. По мере улучшения общего состояния эти эмоциональные нарушения притупляются. Чаще общайтесь с членами семьи, близкими друзьями.

Усталость

Трамадол при лучевой терапии

Чувство усталости обычно начинает ощущаться через несколько недель после начала лечения. Оно связано со значительной физической нагрузкой на организм при проведении лучевой терапии и стрессом. Поэтому на период проведения лучевой терапии следует несколько снизить общую активность, особенно если Вы привыкли работать в напряженном темпе.

Если Вы не хотите, чтобы о Вашем лечении знали посторонние, можно взять отпуск на период лечения. Если Вы продолжаете работать, побеседуйте со своим руководителем, — возможно, он изменит Ваш график работы. Не бойтесь обратиться за помощью к своим родным и друзьям. Они наверняка поймут Ваше состояние и окажут необходимую поддержку. После завершения лечения чувство усталости постепенно проходит.

Изменения крови

При облучении значительных по размерам участков тела в крови может временно уменьшиться количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Врач контролирует функцию кроветворения по данным анализа крови. Иногда при выраженных изменениях делают перерыв в лечении на одну неделю. В редких случаях назначают лекарственные препараты.

Ухудшение аппетита

Обычно радиотерапия не вызывает тошноты и рвоты. Однако может наблюдаться ухудшение аппетита. Вы должны понимать, что для восстановления поврежденных тканей следует употреблять достаточное количество пищи. Даже если нет чувства голода, необходимо приложить усилия и обеспечить высококалорийное питание с высоким содержанием белков. Оно позволит лучше справиться с побочными явлениями и повысить результаты лечения онкологического заболевания.

Несколько советов по питанию при проведении лучевой терапии:

  1. Употребляйте разнообразную пищу часто, но малыми порциями. Ешьте тогда, когда Вам захотелось, не обращая внимания на распорядок дня.
  2. Повышайте калорийность пищи — добавляйте больше сливочного масла, если Вам нравится его запах и вкус.
  3. Для повышения аппетита используйте разнообразные соусы.
  4. В промежутках между приемами пищи употребляйте кефир, смесь молока с маслом и сахаром, йогурт.
  5. Употребляйте больше жидкости, лучше соков.
  6. Всегда имейте небольшой запас нравящихся Вам продуктов питания (разрешенных к хранению в клинике, в которой проводится лечение) и ешьте их, когда у Вас возникает желание что-то поесть.
  7. Во время еды старайтесь создать условия, повышающие настроение (включайте во время еды телевизор, радиоприемник, слушайте любимую музыку).
  8. Посоветуйтесь со своим врачом, можно ли во время еды для повышения аппетита выпить стакан пива.
  9. Если у Вас имеются какие-либо заболевания, требующие соблюдения определенной диеты, посоветуйтесь со своим врачом о том, как разнообразить рацион питания.

Иммуностимулирующие препараты при онкологии

Существует много мнений по поводу использования иммуномодуляторов при раковых заболеваниях. Их начали применять в 70-х годах. Практика показала, что такие средства не дают однозначного эффекта. Он может быть положительным и отрицательным.
Иммунотерапия при онкологии применяется при нескольких показаниях:

  • после химиотерапии и облучения при иммуно- и гематологических нарушениях (Тамерит, Полиоксидоний, Глутоксим, Галавит, Неовир, Циклоферон, Ронколейкин, Лейкинферон, Ликопид, Декарис, Тималин, Тимоген, Милайф);
  • после сложных операций (Полиоксидоний, Лейкинферон, Галавит, Имунофан, Ронколейкин Миелопид, Ликопид);
  • чтобы корректировать нарушения в иммунной системе(Полиоксидоний, Глутоксим, Лейкинферон, Имунофан, Галавит);
  • для воздействия на само новообразование (Роферон, Реаферон-ЕС, Интрон-А, Лейкоцитарный интерферон для инъекций);
  • для профилактики метастазов (Лейкинферон, Неовир, Ронколейкин и Галавит), эффективность в этом направлении не доказана.

СЛАБАЯ БОЛЬ при онкологических заболеваниях

На первом этапе обычно используют метамизол натрия, парацетамол и другие НПВС. Действие их примерно одинаково.

При назначении в послеоперационном периоде НПВС несколько эффективнее.

При кратковременном обезболивании следует учитывать, что ибупрофен в терапевтических дозах переносится больными по меньшей мере так же хорошо, как и парацетамол, и значительно лучше ацетилсалициловой кислотыB. В зависимости от индивидуальных предпочтений и особенностей заболевания подбирают оптимальный режим приёма НПВС.

Если ЛС из группы НПВС недостаточно эффективно, не следует сразу переключаться на наркотические анальгетики.

При необходимости назначения более сильнодействующего средства следует выбрать анальгетик следующей ступени по градации анальгетиков, предложенной ВОЗ.

Трамадол при лучевой терапии

• Парацетамол по 500–1000 мг 4 раза в сутки.

• Ибупрофен по 400–600 мг 4 раза в сутки.

• Кетопрофен по 50–100 мг 3 раза в сутки.

• Напроксен по 250–500 мг 2–3 раза в сутки (или другое НПВС).

Побочные действия НПВС

• Частота побочных реакций со стороны ЖКТ значительно ниже при применении ибупрофена, по сравнению с ацетилсалициловой кислотой и парацетамолом. Хотя парацетамол обладает малой токсичностью в рекомендованных дозах, однако передозировка может привести к смертельной гепато и нефротоксичности. НПВС может вызывать желудочные кровотечения.

Возможно повышение АД, а при значительном превышении рекомендованной дозы возможно смертельное нарушение функции ЖКТ, сердца и почек. Особенно осторожным следует быть с назначением высоких доз НПВС в пожилом возрасте. Не следует стремиться к обезболиванию беспредельным увеличением дозы. Риск тяжёлых осложнений существенно превосходит выигрыш в аналгезииA.

• У больных старше 60 лет (особенно злостных курильщиков), ранее лечившихся от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при длительном приёме внутрь больших доз НПВС на фоне стероидных гормонов или антикоагулянтов оправдано профилактическое назначение ранитидина или омепразола. Это резко снижает риск острых эрозий и язв ЖКТA.

Препараты для повышения гемоглобина при онкологии

В зависимости от количества эритроцитов, различают микроцитарную, макроцитарную и нормацитарную анемии. Препараты железа при онкологии вводятся внутривенно с помощью инъекций вместе с препаратами эритропоэтина, которые стимулируют выработку эритроцитов. Кроме того, для повышения гемоглобина у онкобольных используется метод трансфузии эритроцитов, когда красные кровяные тельца, полученные из крови донора, вводятся больному внутривенно. Таким образом, уровень гемоглобина повышается сразу.

ВТОРАЯ СТУПЕНЬ — УМЕРЕННАЯ БОЛЬ

Рекомендовано к ЛС первой ступени добавлять кодеин, дигидрокодеин. Комбинированное применение по такой схеме существенно повышает эффективность каждого ЛС в отдельностиB. Более выраженный обезболивающий эффект вызывает приём неопиоидных анальгетиков в комбинации с трамадоломB. Однако следует помнить, что это ЛС даже в обычных дозах может вызвать судороги или психические нарушения. Бупренорфин назначают в дозе 0,2–0,8 мг 3–4 раза в сутки под язык (не глотать!).

Препарат не вызывает дисфорию, запоры возникают реже, чем при применении морфина. Приблизительно у 20% больных развиваются побочные эффекты в виде тошноты или головокружения. Противопоказано сочетание с морфином или другими агонистами опиоидных рецепторов.

Первая линия обезболивающей терапии в этой группе больных — морфин в сочетании с неопиоидами первой ступени. В качестве альтернативы: пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид, бупренорфин, фентанил в сочетании с неопиоидами первой ступени.

МОРФИН

Морфин внутрь — препарат выбора. Его хорошо переносят больные при длительном применении. Эффективность легко регулируется изменением дозы.

Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид используют в виде таблеток по 25 мг для приёма внутрь и по 10–29 мг для сублингвального (защечного) назначения, а также по 1 мл 1% р ра для приёма внутрь. Особенно удобны таблетки (суточная доза до 200 мг). Время действия одной дозы — 4–6 ч. Бупренорфин представлен в виде ампул по 1 мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг.

Разовая доза до 0,4 мг, суточная — до 2 мг. Периодичность приёма — через 4–6 ч. В отличие от пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорида, препарат обладает выраженным побочным действием в виде тошноты, рвоты, запоров, ступора, галлюцинаций. Таблетки морфина по 10–200 мг обладают пролонгированным действием в течение 12 ч.

Лечение начинают с 30 мг, при неэффективности постепенно увеличивают дозу. Эта форма особенно эффективна для применения в домашних условияхB. При неожиданном появлении острой боли на фоне привычной такое лечение может быть неэффективным. В этом случае необходимо заменить ЛС продлённого действия на парентеральное введение морфина.

• Подбор дозы и пути введения морфина

— Доза для приёма внутрь в 3–5 раз выше, чем для введения парентерально

— При применении раствора морфина внутрь начальная доза составляет 16–20 мг 6 раз в сутки

— Пролонгированные таблетки: начальная доза составляет 30–60 мг 2 раза в сутки (есть таблетки более длительного действия, их можно принимать 1 раз в сутки)

— П/к и в/м вводят в начальной дозе 6–10 мг 6 раз в сутки

— В/в инфузия: дозу подбирают в зависимости от эффекта (см. ниже).

• Подбор дозы

— Препарат следует вводить по 4 мг в/в каждые 10 мин до купирования боли. Конечная доза (сумма всех введённых доз) — доза, которую следует вводить каждые 4 ч в/м или п/к. У больных пожилого возраста подбор следует начать с меньшей дозы

— Альтернативный путь — применение раствора морфина. Сначала больной принимает 3 мл. Если это не облегчает боль в течение 4 ч, в следующий раз он принимает 4 мл, потом 5 мл и так до тех пор, пока в течение всех 4 ч не будет достигнут удовлетворительный аналгезирующий эффект.

• Примеры того, как применять морфин (четыре варианта)

— По 8 мг в/м или п/к 6 раз в сутки (48 мг/сут)

— Непрерывная в/в инфузия 48 мг в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида со скоростью 20 мл/ч — Раствор для приёма внутрь по 28 мг 6 раз в сутки (168 мг/сут)

— Таблетки по 90 мг 2 раза в сутки (180 мг/сут).

Трамадол при лучевой терапии

• Если доза недостаточно эффективна, следует увеличить предыдущую дозу на 30–50% (например, с 8 до 12 мг).

• Инфузия часто более эффективна и менее болезненна, чем повторные в/м инъекции. Депо таблетки морфина начинают действовать только через 2 ч, а длительность их действия составляет 8– 12 ч.

• При индивидуальном подборе дозы морфина могут возникнуть осложнения, которые расценивают как «передозировка». В действительности это побочное действие препарата в дозах, иногда далёких от предельных. Чаще всего речь идет о ступоре (седации). В таких случаях в первую очередь следует отменить все дополнительные седативные.

• Тошнота и рвота возникают при первом назначении у 30–60% онкологических больных. Этот показатель в течение недели снижается. Для профилактики тошноты у чувствительных лиц в первые дни оправдано применение антиэметиков (антагонисты допамина или галоперидол в низких дозах). После стабилизации состояния больного эти препараты можно отменить.

• Редкие побочные действия — артериальная гипотензия, угнетение дыхания, спутанность сознания, парез желудка, задержка мочи и зуд. Токсичность опиоидов в редких случаях может проявиться нарушениями функции почек. При подозрении на подобные осложнения необходимо сразу обратиться к специалисту по паллиативной помощиC.

• Угнетения дыхания обычно не происходит, так как дыхательный центр стимулируется болевым синдромом, к тому же толерантность дыхательного центра к морфину развивается довольно быстроA.

• Толерантность к анальгетическому действию морфина при онкологической боли развивается редко. Усиление боли далеко не всегда указывает на прогрессирование заболевания. При значительном и резком усилении боли (острый болевой синдром) необходимо обследовать больного для выяснения её причины (например, желудочно кишечная непроходимость, патологические переломы костей).

Трамадол при лучевой терапии

• Приём амитриптилина вечером в дозе 25–100 мг может ослабить боль при неврологических осложнениях (прорастание опухолью нервного ствола).

• При наличии спонтанной электрической активности в повреждённом нерве или мышечных подёргиваний (напоминающих действие электрического тока) во время движений или сенсорных ощущений более эффективным может быть карбамазепин. Для снятия боли его принимают в дозе 400 мг в вечернее время. Если необходима доза 800 мг/сут, её назначают в 2 приёма.

• Довольно часто возникают препятствия при приёме анальгетиков внутрь. В ряде случаев используют п/к инъекции. Применяют и длительные п/к инфузии, хотя они сами по себе болезненны. Тогда приходится переходить на в/м инъекции или использовать специальное оборудование и подбирать растворы. Следует помнить о несовместимости опиоидов с некоторыми ЛС. Раздражающие седативы (диазепам, хлорпромазин) лучше п/к не назначать.

• При необходимости длительного парентерального введения препарата используют двупросветные катетеры, открывающиеся раздельно на разных уровнях в центральных венах. Таким образом можно назначать препараты без боязни взаимодействия растворов и преципитации в просвете одного катетера. Вживлённые под кожу раздельные порты позволяют проводить длительные инфузии химиопрепаратов и анальгетиков без риска развития инфекции.

Подобные порты разработаны и для периферических сосудов для тех больных, у которых массивная опухоль занимает передние отделы грудной стенки или инфильтрирует средостение. Использование современных катетеров для длительных инфузий у тяжёлых онкологических больных трудно переоценить, особенно при наличии мелких труднодоступных периферических вен, выраженном ожирении, последствиях венозных тромбозов от предшествующих курсов химиотерапии.

Фентанил для трансдермального применения — альтернатива п/к инфузии. Пластиковое депо обеспечивает условия для равномерного поступления препарата в кровь через специальную мембрану.

Анальгетический эффект начинается в течение 12 ч после наложения первого пластыря. Трансдермальная форма фентанила содержит 25–100 мг ЛС. Доза зависит от размеров пластыря, который наклеивается на сухую кожу в области конечностей и передней грудной стенки. Пластырь следует менять каждые 72 ч.

Пик концентрации фентанила в крови приходится на 2 е сутки. Максимальный обезболивающей эффект (и токсическое действие) отмечают через 24 ч. Фентанил для трансдермального применения показан только при хроническом (постоянном) болевом синдроме. Дозу фентанила для трансдермального применения можно вычислить, исходя из суточной дозы морфина для приёма внутрь (табл. 1).

Больные часто предпочитают именно этот метод обезболивания. Кроме того, он гораздо безопаснее. Синхронное применение НПВС не противопоказано. Психологической и физической зависимости не отмечено. Не рекомендуют использовать препарат для купирования острой боли (ЛС начинает действовать через 12–24 ч). Лекарственная форма может быть альтернативой морфину на III ступени анальгетической лестницы B.

Таблица 1. Соответствие доз морфина и фентанила

Доза морфина* Доза фентанила*
 
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про лучевую терапию
Adblock
detector