Противопоказания при мерцательной аритмии ⋆ Лечение Сердца

Формы мерцательной аритмии; пароксизмальная, постоянная

В общем понятии мерцательной аритмии выделяют фибрилляцию (мерцание) и трепетание предсердий. При первом типе предсердные сокращения “мелковолновые”, с пульсом около 500 в минуту, обеспечивающие учащенное сокращение желудочков. При втором типе сокращения предсердий около 300-400 в минуту, “крупноволновые”, но также заставляющие желудочки сокращаться чаще.

Кроме этого, фибрилляция и трепетание предсердий могут встречаться одновременно у одного больного на протяжении определенного периода времени, например, при пароксизме мерцания – трепетания предсердий. Часто во время трепетания предсердий частота желудочковых сокращений желудочков может оставаться в пределах нормы, и тогда для правильной постановки диагноза требуется более точный анализ кардиограммы.

Помимо подобного разделения мерцательной аритмии, по принципу течения данного заболевания выделяют следующие формы:

  • Пароксизмальная, характеризующаяся возникновением перебоев в работе сердца и зарегистрированная по ЭКГ в течение первых 24-48 часов (до семи суток), которые могут купироваться самостоятельно или при помощи медикаментозных препаратов,
  • Персистирующая, характеризующаяся нарушениями ритма по типу мерцания или трепетания предсердий на протяжении более семи дней, но способная к самопроизвольному или медикаментозному восстановлению ритма,
  • Длительно персистирующая, существующая на протяжении более одного года, но способная к восстановлению ритма с помощью введения медикаментозных препаратов или электрокардиоверсии (восстановление синусового ритма с помощью дефибриллятора),
  • Постоянная – форма, для которой характерно отсутствие возможности восстановления синусового ритма, существующая годами.

В зависимости от частоты желудочковых сокращений, выделяют бради-, нормо- и тахисистолическую варианты мерцательной аритмии. Соответственно, в первом случае частота желудочковых сокращений составляет менее 55-60 в минуту, во втором – 60-90 в минуту и в третьем – 90 и более в минуту.

Содержание

Общие сведения

Клиническая часть

Диагностика

Лечение

Классификация фибрилляции предсердий, эпидемиология, прогноз, патофизиологические аспекты и механизмы

Немедикаментозные методы лечения фибрилляции предсердий

Операция Maze в классическом варианте “разрез-шов”

Модифицированная операция Maze с использованием различных способов аблации (Maze IV)

Техника операции с применением монополярной аблации

Техника операции с применением биполярной аблации

Миниинвазивные методики хирургического лечения фибрилляции предсердий

Показания к хирургическому лечению фибрилляции предсердий

Хирургическое лечение мерцательной аритмии

Особенности ведения послеоперационного периода

ЭКГ- признаки фибрилляции предсердий: замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями, или волнами фибрилляции (f-волны), различных размеров и формы, связанными с неправильными частыми сокращениями желудочков при ненарушенном АВ-проведении.

ЭКГ- признаки трепетания предсердий: наличие “зубьев пилы” (F-волн), отражающих возбуждение предсердий через равные промежутки времени. F-волны хорошо выражены в II, III, aVF, V1 отведениях, изоэлектрическая линия между зубцами отсутствует.

Статистические данные

У пациентов с пороками сердца мерцательная аритмия встречается более, чем в 60% всех случаев, а у лиц с ишемической болезнью сердца – почти в 10% случаев.

Патофизиология

Мерцательная аритмия вызывается множеством электрических импульсов, возникающих в предсердиях по механизму «re-entry», которые передаются через АВ-соединение, зачастую вызывая тахикардию с нерегулярным сокращением желудочков. Частота проведения возбуждения к желудочкам зависит от рефрактерности АВ-узла.

Отсутствие нормального сокращения предсердий приводит к нарушению наполнения кровью желудочков, что называется «потерей предсердной подкачки». Кроме того, отсутствие полноценного сокращения предсердий приводит к застою крови и способствует образованию сгустков. Поэтому при восстановлении синусового ритма и появлении организованного сокращения предсердия эти тромбы могут отрываться и попадать в системный кровоток, приводя к эмболическим явлениям, таким как инфаркт миокарда или инсульт.

Таким образом, клинические проявления мерцательной аритмии, чаще всего, обусловлены:

  • потерей предсердной подкачки (т.е. синхронизированного сокращения предсердий)
  • нерегулярным желудочковым ответом
  • слишком быстрой частотой сокращения желудочков

Что происходит при мерцательной аритмии?

сокращения в норме

сокращения сердца в норме

Патогенетические изменения при данном нарушении ритма обусловлены следующими процессами. В нормальной ткани миокарда электрический импульс двигается однонаправленно – от синусового узла в сторону атриовентрикулярного соединения. При наличии каких-либо блоков на пути проведения импульса (воспаление, некроз и др) импульс не может обойти данное препятствие и вынужден двигаться в обратную сторону, вновь вызывая возбуждение участков миокарда, только что сократившихся. Таким образом, создается патологический очаг постоянной циркуляции импульсов.

Противопоказания при мерцательной аритмии ⋆ Лечение Сердца

сокращения сердца при мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия

Постоянная стимуляция тех или иных участков ткани предсердий приводит к тому, что эти участки распространяют возбуждение на оставшийся миокард предсердий, и его волокна сокращаются по отдельности, хаотично и нерегулярно, но часто.

В дальнейшем импульсы проводятся через атриовентрикулярное соединение, но в связи с его относительно небольшой “пропускной” способностью только часть импульсов достигает желудочков, которые начинают сокращаться с различной частотой и также нерегулярно.

Классификация фибрилляции предсердий

Пароксизмальная форма – эпизод длиться менее 7 суток (включительно), восстанавливается самостоятельно (чаще в первые 24-48 часов). Если эпизод фибрилляция предсердий купирован при помощи медикаментозной терапии или электрической кардиоверсии до момента ее до момента его спонтанного восстановления (в течение 7 суток), то в этом случае название аритмии не меняется (она продолжает именоваться пароксизмальной).

Персистирующая форма – длится более 7 дней, самостоятельно не восстанавливается, но имеются показания и возможность кардиоверсии. Персистирующая фибрилляция предсердий может быть как первым проявлением аритмии, так и логическим завершением повторных приступов пароксизмальной фибрилляция предсердий.

Постоянная форма – длительно продолжающаяся, когда кардиоверсия противопоказана, не проводилась, или оказалась безуспешной.

Термин “изолированная” фибрилляция предсердий применяется к фибрилляции предсердий, возникающей у людей молодого и среднего возраста (до 60 лет) без клинических и эхокардиографических признаков сердечно-легочного заболевания и не имеющих артериальной гипертензии. С течением времени, в случае развития сердечно-сосудистого заболевания, такие пациенты переходят в общую категорию больных с фибрилляция предсердий.

Термин “идиопатическая” фибрилляция предсердий подразумевает отсутствие четкой причины фибрилляции предсердий, при этом возраст пациента не имеет значения.

Эпидемиология

Фибрилляция предсердий – наиболее часто встречающаяся в клинической практике разновидность тахиаритмии, составляющая примерно 1/3 госпитализаций по поводу нарушений ритма.

Противопоказания при мерцательной аритмии ⋆ Лечение Сердца

Частота распространенности фибрилляции предсердий достигает 2% в общей популяции и 6% у лиц старше 60 лет. У больных с митральным пороком, поступающих для оперативного лечения, фибрилляция предсердий имеет место у 60-80%. Пациенты с ИБС в 6-10% случаев страдают фибрилляцией предсердий. Распространенность с поправкой на возраст больше у мужчин.

Прогноз

Частота развития ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неревматической этиологии в среднем 5% в год, что в 5-7 раз выше, чем у людей без фибрилляцией предсердий. Каждый шестой инсульт происходит у больного с фибрилляцией предсердий. У пациентов с ревматическими пороками сердца и фибрилляцией предсердий риск развития инсульта увеличивается в 17 раз по сравнению с контрольной группой аналогичного возраста (по данным Фремингемского кардиологического исследования).

У пациентов с длительной тахисистолией развивается тахикардиомиопатия, сопровождающаяся дилатацией полостей сердца, снижением фракции выброса, появлением регургитации на атриовентрикулярных клапанах, что приводит к нарастанию сердечной недостаточности. Отсутствие предсердного вклада на фоне нерегулярных сокращений желудочков приводит к снижению сердечного выброса на 20-30%, что особенно выражено при нарушении диастолического наполнения левого желудочка в случае митрального стеноза, диастолической дисфункции левого желудочка.

Наличие фибрилляции предсердий после кардиохирургических вмешательств сопряжено с повышенной летальностью, тромбоэмболическими осложнениями, инвалидизацией и снижением качества жизни пациентов. Хирургическое устранение клапанной патологии даже с использованием в послеоперационном периоде электрической кардиоверсии и антиаритмических препаратов может привести к стойкому восстановлению синусового ритма у данной категории пациентов только в 6-10%.

Несмотря на то, что в арсенале кардиолога имеется значительное количество антиаритмических препаратов, фармакологическое лечение фибрилляции предсердий до сих пор представляет значительную проблему. Это связано с недостаточной эффективностью лекарственной терапии, высокой частотой рецидивов и серьезными побочными эффектами препаратов, вплоть до развития фатальных нарушений сердечного ритма и внезапной смерти.

Фибрилляция предсердий представляет большую финансовую проблему для системы здравоохранения, так как стоимость лечения пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий, на 35-40% выше, чем у больных той же возрастной группы.

Фибрилляция предсердий – сложная аритмия, патогенез которой до конца не изучен. Большое значение в  возникновении и поддержании фибрилляции предсердий придают эктопической фокусной и триггерной активности, механизму множественных повторных кругов возбуждения (re-entry) и автономной нервной системе (ганглионарные плексусы).

Субстратом для изменения электрофизиологических свойств миокарда предсердий могут служить фиброз, воспаление, ишемия и гипертрофия. В последнем случае даже введен термин “критической” массы фибриллирующего предсердного миокарда. Все эти причины приводят к увеличению дисперсии рефрактерных периодов в различных зонах предсердий и анизотропии проведения возбуждения, что способствует реализации механизма re-entry.

Как было доказано J.Cox, круги re-entry чаще всего функционируют вокруг анатомических препятствий гомогенному проведению возбуждения по предсердиям (отверстия полых и легочных вен, коронарного синуса и атриовентрикулярных клапанов). Чем длительнее существует фибрилляция предсердий, тем более выражено электрическое ремоделирование предсердий (укорочение рефрактерного периода), что отражает постулат “фибрилляция предсердий порождает фибрилляцию предсердий”. Схематическое изображение механизма развития фибрилляции предсердий представлено на рисунке.

4565468

С течением времени мерцательная аритмия приводит к изменению проводящей системы предсердий. Такое электрическое ремоделирование создает условия для учащения рецидивов мерцательной аритмии и увеличения рефрактерности каждого последующего эпизода мерцательной аритмии к лечению. Можно сказать, что «мерцательная аритмия порождает мерцательную аритмию». На этом основана клиническая классификация форм МА:

  • пароксизмальная мерцательная аритмия – эпизоды мерацательной аритмии обычно длятся менее 24 часов (до 7 дней) и прекращаются самостоятельно
  • персистентная мерцательная аритмия – эпизоды мерацательной аритмии длятся более 7 дней, восстановление синусового ритма происходит с помощью медикаментов или электроимпульсной терапии
  • перманентная форма – постоянная форма мерацательной аритмии; диагноз выставляется при безуспешости восстановления синусового ритма.

Для обозначения мерцательной аритмии у лиц, не имеющих структурных заболеваний сердца и/или легких, при легком риске тромбоэмболии используется термин «изолированная мерцательная аритмия». Как правило, это понятие применимо для пациентов не старше 60 лет.

Что вызывает мерцательную аритмию?

В подавляющем большинстве случаев мерцательная аритмия возникает в результате органического поражения миокарда. К заболеваниям такого типа относятся в первую очередь пороки сердца. В результате стеноза или недостаточности клапанов с течением времени у больного формируется кардиомиопатия – изменение структуры и морфологии миокарда.

Кардиомиопатия приводит к тому, что часть нормальных мышечных волокон в сердце замещается гипертрофированными (утолщенными) волокнами, которые теряют способность нормально проводить импульсы. Участки гипертрофированной ткани являются патологическими очагами импульсации в предсердиях, если речь идет о стенозе и/или недостаточности митрального и трикуспидального клапанов.

64884648486486

органические поражения сердца – основная причина мерцательной аритмии

Следующим заболеванием, занимающим второе место по частоте развития мерцательной аритмии, является ишемическая болезнь сердца, включающая в том числе острый и перенесенный инфаркты миокарда. Путь развития аритмии аналогичный порокам, только участки нормальной мышечной ткани замещаются не гипертрофированными, а некротизированными волокнами.

Также значимой причиной аритмии является кардиосклероз – разрастание соединительной (рубцовой) ткани вместо обычных мышечных клеток. Кардиосклероз может сформироваться в течение нескольких месяцев или лет после инфарктов или миокардитов (воспалительных изменений сердечной ткани вирусной или бактериальной природы). Часто мерцательная аритмия встречается в остром периоде инфаркта миокарда или при остром миокардите.

У части пациентов мерцательная аритмия возникает при отсутствии органического поражения сердца вследствие заболеваний эндокринной системы. Наиболее частой причиной в этом случае являются заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся повышенным выбросом в кровь ее гормонов. Такое состояние называется гипертиреоз, встречающееся при узловом или аутоиммунном зобе.

Кроме основных причин, можно выделить факторы риска, увеличивающие вероятность развития мерцательной аритмии у конкретного пациента. К ним относятся возраст старше 50 лет, женский пол, ожирение, гипертония, эндокринная патология, в том числе сахарный диабет, заболевания сердца в анамнезе.

Например, при преимущественном влиянии блуждающего нерва (вагусные, парасимпатические воздействия) приступ аритмии может начаться после обильного приема пищи, при поворотах тела, в ночные часы или во время дневного отдыха и т. д. При влиянии симпатических нервов на сердце возникновение или ухудшение течения аритмии возникает в результате стресса, испуга, сильных эмоций или физической нагрузки – то есть всех тех состояний, которые сопровождаются повышенной секрецией в кровь адреналина и норадреналина.

Механизмы развития мерцательной аритмии

В развитии эпизода мерцательной аритмии зачастую ключевую роль играет вегетативная нервная система. Повышение тонуса симпатической нервной системы у пациентов с мерцательной аритмией может приводить к электрическому ремоделированию предсердий и способствовать переходу мерцательной аритмии в персистентную форму.

В последнее десятилетие было показано, что важную роль в возникновении эпизода мерцательной аритмии и поддержании фибрилляции предсердий по механизму «re-entry» играют области предсердий в районе устьев легочных вен. В этой области с богатой иннервацией блуждающим нервом предсердная мышца распространяется на вены грудной клетки.

Для мерцательной аритмии характерно несколько типичных клинических сценариев:

  • Мерцательная аритмия при отсутствии структурных аномалий в сердце
  • Мерцательная аритмия у пациента с сердечно-сосудистым заболеванием
  • Системное состояние, которое может способствовать развитию мерцательной аритмии (например, гипотермия, гипертиреоидизм)
  • Мерцательная аритмия в послеоперационный период

Симптомы мерцательной аритмии

Схематическое изображение механизма развития мерцательной аритмии

Симптомы заболевания полностью зависят от вида мерцательной аритмии, в данном случае мы может говорить о тахисистолической, брадисистолической, постоянной и пароксизмальной формах. Дополнительно проверяется работоспособность сердечных клапанов, мышцы миокарда, эмоциональное состояние пациента.

Самым сложным диагнозом для больного является тахисистолическая аритмия мерцательного типа. При такой патологии у больного отмечаются следующие симптомы:

  • частое сердцебиение, которое может достигать 600 сокращений в минуту;
  • появляется отдышка даже при минимальных физических нагрузках;
  • невозможность выполнения никакой работы, так как это ведет к усилению симптоматики;
  • сильная или ноющая боль в грудной клетке.
Сильная или ноющая боль в грудной клетке - признак мерцательной аритмии

Сильная или ноющая боль в грудной клетке — признак мерцательной аритмии

В более слабой форме такие же симптомы могут быть у пациента при других формах мерцательной аритмии. Насколько часто будут проявляться приступы полностью зависит от индивидуального анамнеза пациента. Постепенно болезнь принимает хронический характер, а пароксизмы продолжают прогрессировать только в небольшом проценте случаев.

Пароксизм при таком заболевании не всегда диагностируется пациентом. Есть случаи, когда больной о своем состоянии узнает только после посещения кардиолога при прохождении комиссий или ежегодной диспансеризации. Если болезнь протекает по типичному сценарию, у больного будут отмечаться следующие симптомы:

  • ненормальное сердцебиение, которое может ускорятся и замедлятся без определенного ритма;
  • состояние полиурии;
  • непонятные приступы страха, которые могут перетекать в панические припадки;
  • дрожание нижних и верхних конечностей, иногда такой симптом может отмечаться во всем теле;
  • постоянное чувство слабости, эмоционального раздражения, психологического дискомфорта;
  • сильное головокружение, которое может приводить к потере сознания;
  • у некоторых пациентов отмечались судорожные состояния;
  • бледность кожных покровов, которая может сопровождаться синюшностью;
  • трудности с дыханием даже в спокойном состоянии;
  • нет возможности для выявления уровня артериального давления;
  • нет возможности снять тоны сердца.

Иногда симптоматика может исчезнуть без использования каких-то медикаментов. Если у пациента диагностировали мерцательную терапию, следует в обязательном порядке держать дома лекарственные препараты против приступов. Если профессия пациента связана с постоянным нервным напряжением и большими физическими нагрузками, при диагнозе мерцательная аритмия ему стоит сменить работу во избежание летального исхода.

Симптоматика мерцательной аритмии может различаться у отдельных пациентов. Тем более что клинические проявления во многом определяются формой и вариантом мерцания предсердий.

Так, например, клиника пароксизмальной фибрилляции предсердий является яркой и характерной. Пациент на фоне полного здоровья или незначительных предвестников (одышка при ходьбе, болезненные ощущения в области сердца) испытывает внезапно возникающие неприятные симптомы – резкое чувство учащенного сердцебиения, чувство нехватки воздуха, приступ удушья, ощущение кома в груди и в горле, невозможность вдохнуть или выдохнуть.

Сердце при этом, по описанию самих пациентов, трепещет, как “заячий хвост”, готово выпрыгнуть из груди и т. д. Кроме этого самого характерного симптома, у части пациентов возникают вегетативные проявления – чрезмерная потливость, ощущение внутренней дрожи во всем теле, покраснение или побледнение кожи лица, тошнота, чувство дурноты.

Данный симптомокомплекс на простом языке называется “срыв” ритма.А вот грозными признаками, должными насторожить родственников и врача, осматривающего пациента, являются резкий скачок артериального давления вверх (более 150 мм рт ст) или, наоборот, значимое снижение давления (менее 90 мм рт ст), так как на фоне высокого давления велик риск развития инсульта, а низкое давление служит признаком острой сердечной недостаточности или аритмогенного шока.

Схема операции Maze

Клинические проявления тем ярче, чем больше частота сердцебиения. Хотя бывают исключения, когда пациент переносит частоту 120-150 в минуту более, чем удовлетворительно, и, наоборот, больной с брадисистолическим вариантом испытывает перебои в сердце и головокружение выраженнее, чем с нормо- и тахисистолией.

При некомпенсированной постоянной форме мерцания или трепетания предсердий частота сердечных сокращений обычно составляет 80-120 в минуту. Пациенты к такому ритму привыкают, и практически не ощущают перебоев в работе сердца, только при физической нагрузке. Но здесь в силу развития хронической сердечной недостаточности на первый план выходят жалобы на одышку при физической нагрузке, а нередко при минимальной бытовой активности и в покое.

Заболеваемость / смертность

Мерцательная аритмия редко является жизнеугрожающим состоянием. По данным Фрамингемского исследования, смертность у пациентов с мерцательной аритмией в 1,5-2 раза выше, чем в популяции в целом. Частота инсульта у пациентов с мерцательной аритмией в отсутствие ревматизма достигает 5% в год, что примерно в 2-7 раз выше, чем у пациентов без мерцательной аритмии.

При этом следует учитывать, что риск инсульта повышен не только из-за мерцательной аритмии, но также и вследствие наличия у пациента других сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность инсульта у пациентов младше 60 лет составляет менее 0,5%; в возрасте старше 70 лет частота этого заболевания удваивается с каждым дестяилетием.

По оценкам, риск инсульта в связи с мерцательной аритмией составляет 1,5% (для пациентов в возрасте 50-59 лет) и достигает 3% в возрасте 80-89 лет. Раса также влияет на частоту мерцательной аритмии: она развивается у белых более чем в два раза чаще, чем у представителей негроидной расы. Частота мерцательной аритмии также выше у мужчин;

это характерно для всех возрастных групп. Частота мерцательной аритмии зависит от возраста и увеличивается по экспоненте. Так, в детском возрасте мерцательная аритмия развивается очень редко (за исключением кардиохирургии). В возрасте младше 55 лет частота мерцательной аритмии составляет 0,1%, в возрасте старше 60 лет — 3,8%, и возрасте старше 80 лет – 10%.

Диагностика

Алгоритм диагностики мерцательной аритмии складывается из следующих моментов:

  1. Осмотр и опрос пациента. Так, еще в процессе сбора жалоб и анамнеза удается установить, что у пациента имеется какое-либо нарушение ритма. Подсчет пульса в минуту и определение его неритмичности может натолкнуть врача на мысль о фибрилляции предсердий.
  2. ЭКГ-диагностика является простым, доступным и информативным методом подтверждения мерцания предсердий. Кардиограмма выполняется уже при вызове бригады скорой помощи или при первичном обращении больного с перебоями в поликлинику.
  1. После проведения ЭКГ определяются показания для госпитализации в стационар (см. ниже). В случае госпитализации дальнейшее обследование проводится в отделении кардиологии, терапии или аритмологии, в случае отказа от госпитализации пациент направляется на дообследование в поликлинику по месту жительства.
  2. Из дополнительных методов диагностики наиболее часто назначаемым и информативным является суточное мониторирование ЭКГ и АД. Данный метод позволяет зарегистрировать даже короткие пробежки аритмии, не “пойманные” на стандартной кардиограмме, а также помогает оценить качество проводимого лечения.
  3. УЗИ сердца, или эхо-КС (эхо-кардиоскопия). Является “золотым стандартом” в визуализирующей диагностике заболеваний сердца, так как позволяет обнаружить
    значимые нарушения сократимости миокарда, его структурные нарушения и оценить фракцию выброса левого желудочка, являющуюся решающим критерием для оценки эффективности терапии сердечной недостаточности при постоянной форме мерцания предсердий.
  4. Чрезпищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) – является методом, базирующимся на искусственной стимуляции миокарда и на провоцировании мерцания, которую сразу же можно зафиксировать на ЭКГ. Проводится с целью регистрации аритмии, которая клинически беспокоит пациента субъективными ощущениями, а на ЭКГ зарегистрирована не была (в том числе и при помощи холтеровского мониторирования).
  5. Рентгенография органов грудной полости применяется для обследования пациентов с пароксизмальной формой (подозрение на тромбоэмболию легочной артерии) и с постоянной формой (для оценки венозного застоя в легких вследствие хронической сердечной недостаточности).
  6. Общий и биохимический анализы крови, исследование уровня гормонов щитовидной железы в крови, УЗИ щитовидной железы – помогает в дифференциальном диагнозе кардиомиопатий.

В принципе, для диагноза мерцательной аритмии достаточно характерных жалоб (перебои в сердце, боль в груди, удушье), анамнеза (возникло остро или существует длительно), и ЭКГ с признаками мерцания или трепетания предсердий. Однако выяснять причину такого нарушения ритма следует только в процессе тщательного обследования пациента.

Характерно отсутствие зубцов Р, наличие нерегулярных мелких волн (волн f), а также нерегулярных комплексов QRS. Следует обращать внимание на наличие признаков гипертрофии левого или правого желудочков, блокады внутрижелудочковых ветвей, признаки острого или перенесенного инфаркта миокарда, длительность интервала QT.

Клиническая часть

Анамнез

Клинические проявления мерцательной аритмии охватывают широкий спектр от бессимптомного течения до кардиогенного шока или инвалидизирующего инсульта. При первичной оценке пациентов с мерцательной аритмией следует обращать внимание на признаки, указывающие на необходимость неотложной стабилизации состояния (в течение нескольких минут, обычно путем кардиоверсии).

Показания к неотложному купированию мерцательной аритмии:

  • Декомпенсация застойной сердечной недостаточности (например, отек легких)

Кроме этого, пациент может указывать на другие симптомы: сердцебиение, слабость или ухудшение переносимости физической нагрузки, утомляемость, головокружение. Сбор анамнеза также должен включать установление давности пароксизма мерцательной аритмии, выяснение наличия предрасполагающих факторов (обезвоживание, перенесенные инфекционные заболевания, употребление алкоголя), фармакологический анамнез, купирование пароксизмов мерцательной аритмии в прошлом, наличие основного сердечно-сосудистого заболевания.

Физикальный осмотр

Физикальное обследование начинается с оценки основных параметров жизнедеятельности (уровень сознания, дыхательные пути, дыхание и кровообращение; ЧСС, АД, ЧД).

Для мерцательной аритмии характерен нерегулярный пульс, обычно частота пульса составляет 110-140 в минуту, иногда может достигать 160—170 в минуту. У пациентов с клапанной патологией мерцательная аритмия встречается довольно часто, при аускультации сердца следует обращать внимание на сердечные шумы.

Следует также обращать внимание на наличие варикозно расширенных вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен (мерцательная аритмия может разиваться на фоне тромбоэмболии легочной артерии). Одной из основных причин мерцательной аритмии считается также гипертиреоидизм, поэтому следует обращать внимание на признаки этого заболевания.

Для мерцательной аритмии харакетрны тромбоэмболические осложнения, поэтому пароксизму мерцательной аритмии могут сопуствовать признаки транзиторной ишемической атаки / инфаркта мозга, периферической эмболизации (холодная конечность с резкими болями и локальным отсутствием пульса, боль в левом боку при инфаркте селезенки). При общем охлаждении или приеме кардиотоксичных препаратов может развиваться брадисистолическая форма мерцательной аритмии.

Причины

К факторам риска мерцательной аритмии относятся возраст, мужской пол, длительная гипертензия, клапанная патология, гипертрофия левого желудочка, ишемическая болезнь сердца (в то числе и со снижением функции левого желудочка), сахарный диабет, курение, любые формы кардита.

Схема хирургических разрезов операции Maze III

Причины мерцательной аритмии можно разделить на сердечно-сосудистые и другие причины.

К основным сердечно-сосудистым причинам можно отнести следующие:

  • Ишемическая болезнь сердца
  • Хроническая сердечная недостаточность
  • Синдром слабости синусового узла

К некардиальным причинам мерцательной аритмии можно отнести следующие:

  • Низкий уровень калия, магния или кальция в крови
  • Прием симпатомиметических препаратов, алкоголя, травмы грудной клетки, гипотермия

Некардиальные респираторные причины:

  • Тромбоэмболия легочной артерии

Также выделяют идиопатическую мерцательную аритмию: изолированная мерцательная аритмия развивается в отсутствие известных причин у пациентов с нормальной функцией сердца по данным эхокардиографии. Чаще всего изолированая мерцательная аритмия развивается у пациентов младше 65 лет.

Мерцательную аритмию следует отличать от других форм наджелудочковых нарушений ритма, например, от мультифокальной предсердной тахикардии, синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Отдельного рассмотрения требует вопрос о тахиаритмии с широкими комплексами QRS, что может наблюдаться при желудочковой тахикардии или при мерцательной аритмии с наличием блокады внутрижелудочковой проводимости.

Тактика лечения мерцательной аритмии

  • постоянная предсердная стимуляция
  • алгоритмы превентивной стимуляции (непрерывная динамическая овердрайвстимуляция, триггерная овердрайвстимуляция)
  • стимуляция межпредсердной перегородки
  • показана пациентам с выраженной симптоматикой и рефрактерным к медикаментозной терапии, однако не снижает риск тромбоэмболических осложнений, так как не устраняет фибрилляции предсердий
  • в левом предсердии (фокусная аблация, аблация ганглионарных плексусов, изоляция легочных вен) при пароксизмальной и персистирующей фибрилляция предсердий
  • аблация истмуса правого предсердия при трепетание предсердий
  • классическая операция Maze (лабиринт) в виде “разрез-шов”
  • модифицированная операция Maze с применением различных видов аблации (моно- или биполярная радиочастотная, криоаблация, микроволновая, лазерная или с использованием высокоинтенсивного фокусированного ультразвука)
  • миниинвазивные вмешательства (мини-Maze) из миниторакотомии (торакоскопии) с применением различных вариантов эпикардиальной аблации.

Выполняется по методике “box lesion”, что означает изоляцию легочных вен единым блоком.

Аблацирующее устройство позиционируется на заднюю стенку левого предсердия с применением специальных проводников через поперечный и косой синусы сердца.

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества, Американской кардиологической ассоциации, Американского колледжа кардиологии проведение сочетанной операции по устранению фибрилляции предсердий одновременно с другими хирургическими процедурами показано пациентам с симптоматической фибрилляцией предсердий и всем пациентам, которым хирургическое пособие по фибрилляции предсердий может быть осуществлено с минимальным риском.

Вид хирургического пособия и его объем определяются оперирующим кардиохирургом. Пациентам при пароксизмальной и персистирующей фибрилляции предсердий при одномоментной корреции митрального порока показано проведение аблации в левом предсердии, при постоянной форме фибрилляции предсердий или одномоментой коррекции митрально-трикуспидального порока показано проведение биатриальной аблации.

  • продолжительность фибрилляции предсердий
  • размер левого предсердия
  • амплитуда f-волн в отведении V1 (более 0,1мВ)
  • диастолическая дисфункция миокарда
  • наличие сопутствующей ИБС
  • трехклапаная коррекция
  • симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии и пациент предпочитает хирургическое вмешательство
  • эпизоды тромбоэмболии в анамнезе
  • противопоказания или трудности антикоагулянтной терапии
  • неэффективность эндоваскулярных катетерных методик или наличие противопоказаний к их проведению (тромбоз ушка левого предсердия)
  • тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной аблации)
  • наличие синдрома слабости синусового узла
  • спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда)
  • спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные пневмонии, плевриты)
  • ХОБЛ в средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких)
  • размер левого предсердия более 55 мм

Неотложная кардиоверсия показана при нестабильном состоянии пациента. Следует сказать, что такая необходимость случается довольно редко. О нестабильности состояния обычно говорят, когда наблюдаются следующие клинические проявления, причиной которых следует считать пароксизм мерцательной аритмии:

  • Симптоматическая гипотензия
  • Нарушение сознания или его потеря
  • Острый коронарный синдром: симптомы (стенокардия) или ЭКГ; в том числе инфаркт миокарда
  • Гипоксия с характерными для нее признаками: цианотичность кожных покровов, одышка с участием вспомогательных мышц

Лечение пациентов с нестабильной гемодинамикой осуществляется по алгоритму реанимации и предполагает применение электрической кардиоверсии (см. ниже)

В большинстве случаев состояние пациента при пароксизме мерцательной аритмии остается стабильным. В этом случае лечение мерцательной аритмии может включать контроль частоты или восстановление синусового ритма (медикаментозно или с помощью электроимпульсной терапии). К какой из стратегий лечения следует прибегать?

Виды устройств с различными способами воздействия.

Решение принимается индивидуально и зависит от клинического течения пароксизма мерцательной аритмии (с жалобами или без симптомов), анамнеза (длительность пароксизма, способы купирования мерцательной аритмии в прошлом), характеристик пациента (возраст, сопутствующая патология). Для ответа на этот вопрос было проведено несколько масштабных рандомизированных исследований (например, AFFIRM, RACE).

Эти исследования включали пациентов пожилого возраста с длительным течением мерцательной аритмии. По данным этих исследований, значимых различий в смертности и частоте инсульта в группах восстановления синусового ритма и контроля частоты не было. При этом следует учитывать, что при восстановлении синусового ритма пациенты перестают принимать антикоагулянты;

В настоящее время считается, что у молодых пациентов с клиническими симптомами нарушения ритма и в отсутствие выраженных сердечно-сосудистых заболеваний приемлемой стратегией является восстановление синусового ритма. У пожилых пациентов с бессимптомным течением мерцательной аритмии и наличием структурной патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем оправдана стратегия контроля частоты и антикоагуляции.

Контроль частоты

В большинстве случаев первоочередной задачей является контроль частоты и антикоагуляция; долгосрочной целью в ряде случаев (далеко не всегда!) является восстановление синусового ритма.

Обычно контроль частоты направлен на снижение частоты желудочковых сокращений ниже 80 в минуту. В то же время, в исследовании RACE II сравнивалось 2 группы пациентов: группа строгого контроля ЧСС (менее 80 в минуту) и группа пациентов с ЧСС 110 в минуту. Оказалось, что различий в композитной конечной точке (кардиальная летальность, обострение ХСН, инсульт, системное кровотечение, жизнеугрожающие аритмии) между этими двумя группами нет.

Следует помнить, что при контроле частоты следует обращать внимание на способствующие тахикардии факторы, такие как лихорадка, инфекция, гиповолемия, анемия, гипоксия; в этих случаях наиболее эффективным способом достижения контроля частоты будет коррекция этих состояний, а без соответствующей коррекции успех терапии будет сомнительным.

Препаратами выбора для контроля частоты являются внутривенные формы бета-блокаторов (эсмолол, метопролол, пропранолол) или недигидропиридиновых кальциеых блокаторов (верапамил, дилтиазем). Бета-блокаторы особенно эффективны при повышенном симпатическом тонусе, напрмер, при тиреотоксикозе, а также при ишемии миокарда / инфаркте миокарда.

Монополярная аблация в левом предсердии.

Блокаторы кальциевых каналов могут применяться у пациентов с реактивными заболеваниями дыхательных путей, при отсутствии достоверных сведений о наличии/отсутствии выраженной сердечной недостаточности. Пациенты, у которых развивается пароксизм мерцательной аритмии, зачастую уже принимают препараты этих групп.

При контроле частоты следует использовать препараты, относящиеся к той же группе, что и лекарства, принимаемые пациентом. Следует избегать смешивания препаратов различных групп, блокирующих АВ-соединение: при этом повышен риск полной блокады сердца. Следует помнить, что бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов нельзя применять у пациентов с синдромом преждевременного возбуждения (например, синдроме WPW), поскольку, блокируя АВ-соединение, эти препараты могут обусловливать проведение импульсов от предсердий только через дополнительные пучки.

Это может привести к фибрилляции желудочков (если это произошло, необходима неотложная дефибрилляция). При наличии преждевременного возбуждения желудочков следует применять амиодарон. Амодарон также можно применять у пациентов с выраженной ХСН, которая может декомпенсироваться при введении дилтиазема или метопролола.

Восстановление синусового ритма может быть медикаментозным или электрическим.

При лечении мерцательной аритмии следует сразу наладить частоту пульса, так как при игнорировании этого показателя значительно увеличивается риск системного кровотечение, внезапной смерти и инсульта ишемического типа. Именно поэтому следует снизить частоту желудочковых сокращений до 80 ударов в минуту. Помочь в этом могу несколько групп мощных лекарственных препаратов.

Метопролол для борьбы с мерцательной аритмией

Метопролол для борьбы с мерцательной аритмией

Самый распространенный метод борьбы с начавшейся мерцательной терапией, применяется в условиях большинства государственных больниц. К группе таких препаратов принадлежат Эсмолол и Метопролол. Особенно хорошие результаты использования этих лекарственных средств появляются в тех случаях, когда мерцательная аритмия вызвана чрезмерной активностью симпатической нервной системы.

К группе этих препаратов относятся известные многих больным с сердцем препараты Верапамил и Дилтиазем. Применять кальциевые блокаторы целесообразно в тех случаях, когда у пациентов нет симптоматики недостаточности сердечного типа, а также присутствуют противопоказания к использованию бета-блокаторов. Ни при каких условиях не использовать блокаторы кальциевого типа, если у больных есть сердечная астма.

Препарат Верапамил

Препарат Верапамил

Кордарон

Препарат Кордарон

Препарат Кордарон

Очень эффективное и сильнодействующее средство, которое подходит только для временной терапии. При длительном лечении могут возникнуть серьезные осложнения с внутренними системами организма. Также не стоит колоть Кордарон пациентам, у которых диагностировали индивидуальную непереносимость йода, заболевания эндокринной системы и недостаточный уровень магния и калия.

Применение и дозы препарата Кордарон

Применение и дозы препарата Кордарон

Дигоксин

Дигоксин стимулирует работу сердца

Дигоксин стимулирует работу сердца

Возможны ли осложнения мерцательной аритмии?

Наиболее значимым осложнением является инсульт. Инсульт по ишемическому типу, обусловленный выстрелом тромба в сосуды головного мозга (например, при остановке пароксизма), встречается у 5% пациентов в первые пять лет после начала мерцательной аритмии.

Профилактикой тромбоэмболических осложнений (инсульта и ТЭЛА) является постоянный прием антикоагулянтов и антиагрегантов. Однако, и здесь имеются свои нюансы. Так, например, при повышенном риске кровотечений у пациента появляется вероятность кровоизлияния в головной мозг с развитием инсульта по геморрагическому типу.

Прогноз

Прогноз для жизни при мерцательной аритмии определяется в первую очередь, причинами заболевания. Так, например, у выживших при остром инфаркте миокарда и при значительном кардиосклерозе краткосрочный прогноз для жизни может быть благоприятным,а для здоровья  и в среднесрочной перспективе неблагоприятным, так как в незначительный промежуток времени у пациента развивается хроническая сердечная недостаточность, ухудшающая качество жизни и сокращающая ее продолжительность.

Тем не менее, при регулярном приеме назначенных врачом препаратов прогноз для жизни и здоровья несомненно улучшается. А пациенты, с зарегистрированной в молодом возрасте постоянной формой МА, при должной компенсации живут с ней еще вплоть до 20-40 лет.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про лучевую терапию
Adblock
detector